Выбор шунта для аортокоронарного шунтирования: вена или артерия

Выбор шунта для аортокоронарного шунтирования — это ключевое решение, от которого во многом зависит долгосрочный успех операции и качество жизни пациента. Шунт представляет собой сосудистый протез, создающий обходной путь для кровотока в обход суженного или закупоренного участка коронарной артерии. В современной кардиохирургии для этой цели используются собственные сосуды пациента, которые забираются из других частей тела. Основной выбор стоит между двумя типами сосудов: венами и артериями. Каждый из этих материалов имеет свои преимущества, недостатки и особенности, которые хирург учитывает при планировании вмешательства.

Что такое шунт и зачем он нужен при АКШ

Шунт — это, по сути, новый путь для крови, который хирург создает для питания сердечной мышцы (миокарда). При ишемической болезни сердца (ИБС) коронарные артерии, снабжающие сердце кровью, сужаются из-за атеросклеротических бляшек. Когда сужение становится критическим, миокард перестает получать достаточное количество кислорода, что приводит к стенокардии (болям в груди) и может закончиться инфарктом. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) решает эту проблему. Хирург берет отрезок здорового сосуда пациента (шунт) и одним концом подшивает его к аорте (самому крупному сосуду, выходящему из сердца), а другим — к коронарной артерии ниже места сужения. Таким образом, кровь начинает поступать к сердцу по новому, свободному руслу, восстанавливая нормальное кровоснабжение.

Основные виды шунтов: артериальные и венозные материалы

В качестве материала для создания обходных путей при аортокоронарном шунтировании практически всегда используются собственные сосуды пациента, что исключает риск отторжения. Их можно разделить на две большие группы: артериальные и венозные. К артериальным относят внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию (с предплечья) и, реже, другие артерии. Самым распространенным венозным материалом является большая подкожная вена, которую забирают с ноги пациента. Решение о том, какой именно сосуд использовать, принимается индивидуально и зависит от множества факторов, включая количество пораженных коронарных артерий и общее состояние здоровья пациента.

Артериальные шунты: «золотой стандарт» кардиохирургии

Артериальные шунты считаются предпочтительным материалом для аортокоронарного шунтирования, и на это есть веские причины. Их стенка изначально приспособлена к работе в условиях высокого давления, характерного для артериального русла. Это делает их более устойчивыми к развитию атеросклероза в будущем.

• Внутренняя грудная артерия (ВГА). Это наиболее предпочтительный материал для шунтирования. Ее использование, особенно для обхода передней межжелудочковой артерии (ключевой артерии сердца), признано «золотым стандартом» во всем мире. ВГА уже отходит от крупной подключичной артерии и находится в непосредственной близости к сердцу, что упрощает операцию. Главное ее преимущество — исключительная долговечность. Спустя 10–15 лет после операции проходимыми остаются более 90% шунтов из ВГА.
• Лучевая артерия (ЛА). Этот сосуд забирается с предплечья. Она также демонстрирует отличные отдаленные результаты, значительно превосходящие вены. Перед ее забором обязательно проводится специальный тест (проба Аллена), чтобы убедиться, что кровоснабжение кисти останется полноценным за счет второй, локтевой артерии. После изъятия лучевой артерии функция руки полностью сохраняется.

Основное преимущество артериальных шунтов — их долговечность и устойчивость к повторному сужению. Это означает, что пациенту с меньшей вероятностью потребуется повторная операция в будущем.

Венозные шунты: проверенное и универсальное решение

Венозные шунты, чаще всего из большой подкожной вены ноги (БПВ), являются наиболее часто используемым материалом в операциях АКШ. Это связано с их доступностью, достаточной длиной и относительной простотой забора.

Большая подкожная вена — длинный сосуд, который позволяет создать несколько шунтов или обойти протяженные участки поражения коронарных артерий. Процедура ее забора хорошо отработана и может проводиться как через один длинный разрез, так и эндоскопически, через несколько небольших проколов, что снижает травматичность и улучшает косметический результат. Удаление части этой вены не нарушает кровообращение в ноге, так как ее функцию берут на себя другие, более глубокие вены.

Однако венозные шунты имеют существенный недостаток. Их стенка тоньше и не рассчитана на высокое артериальное давление. Со временем вены подвергаются изменениям, в них могут снова образовываться атеросклеротические бляшки, что приводит к сужению (стенозу) или полной закупорке (окклюзии) шунта. По статистике, через 10 лет после операции проходимыми остаются лишь около 50–60% венозных шунтов.

Сравнительная характеристика: что лучше — вена или артерия

Выбор между венозным и артериальным шунтом зависит от конкретной клинической ситуации, но для наглядности можно свести их ключевые отличия в таблицу. Ниже представлена сравнительная таблица основных характеристик этих двух типов материалов для аортокоронарного шунтирования.

Факторы, влияющие на выбор материала для шунтирования

Окончательное решение о выборе типа и количества шунтов принимает кардиохирург на основе комплексной оценки состояния пациента. Не существует единого универсального ответа, подходящего для всех. Хирург учитывает множество индивидуальных факторов.

• Возраст пациента. У молодых пациентов предпочтение всегда отдается множественному артериальному шунтированию для обеспечения максимальной долговечности результата.
• Количество необходимых шунтов. Если требуется обойти большое количество пораженных артерий, часто используется комбинация: внутренняя грудная артерия на самую важную коронарную артерию, а на остальные — венозные шунты или лучевая артерия.
• Сопутствующие заболевания. Наличие сахарного диабета, хронической болезни почек или заболеваний периферических артерий может повлиять на выбор. Например, при диабете повышен риск инфекционных осложнений при заборе обеих грудных артерий.
• Качество собственных сосудов. Состояние вен на ногах (варикозная болезнь) или артерий на руках (атеросклероз, малый диаметр) может сделать их непригодными для использования в качестве шунтов.
• Срочность операции. В экстренных ситуациях, когда время ограничено, хирург может отдать предпочтение более быстрому варианту с использованием венозных шунтов.

Таким образом, современный подход к аортокоронарному шунтированию часто предполагает комбинированную стратегию. Например, использование внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии в сочетании с венозными или лучевыми шунтами для других бассейнов. Такой подход позволяет использовать преимущества каждого материала и добиться наилучшего результата для конкретного пациента.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 268 с.
2. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», 2020.
3. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Braunwald E. — Elsevier, 2022. — 2160 p.
5. Акчурин Р. С., Ширяев А. А. Коронарное шунтирование: история и перспективы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — № 4. — С. 4–13.