Противопоказания к МКШ: кому операция на сердце может навредить

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) — это одна из наиболее эффективных операций для восстановления кровотока в артериях сердца при ишемической болезни. Однако, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, она подходит не всем. Существуют определенные противопоказания к МКШ, при которых риски операции превышают ожидаемую пользу. Понимание этих ограничений критически важно, поскольку главная цель любого лечения — не навредить. Решение о возможности проведения операции всегда принимается командой специалистов после тщательной оценки состояния здоровья пациента, ведь иногда отказ от хирургического вмешательства является самым безопасным и правильным выбором.

Абсолютные противопоказания: когда маммарокоронарное шунтирование категорически запрещено

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение операции сопряжено с крайне высоким, практически неприемлемым риском для жизни пациента. В таких ситуациях хирургическое вмешательство не принесет улучшения, а с высокой вероятностью приведет к фатальным осложнениям. Организм пациента просто не сможет перенести такую нагрузку.

К таким состояниям относят:

• Терминальные стадии хронических заболеваний. Это касается не только сердечной недостаточности, но и тяжелых поражений других органов и систем. Например, последняя стадия рака с метастазами, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, когда органы уже не могут выполнять свои функции. Операция в таком случае не продлит жизнь и не улучшит ее качество.
• Острый инсульт. Проведение большой операции на сердце в период острого нарушения мозгового кровообращения может усугубить повреждение мозга и привести к необратимым последствиям.
• Тяжелый кардиогенный шок, не поддающийся коррекции. Это состояние, при котором сердце неспособно качать достаточное количество крови для обеспечения жизненно важных органов. Если стабилизировать состояние пациента не удается, риск гибели на операционном столе становится запредельным.
• Системные инфекции и сепсис. Любая активная, неконтролируемая инфекция в организме является строгим противопоказанием. Хирургическое вмешательство на фоне сепсиса может привести к молниеносному распространению инфекции и полиорганной недостаточности.
• Диффузное поражение коронарных артерий. Иногда атеросклероз поражает артерии сердца настолько тотально и на всем их протяжении, что технически невозможно найти здоровый участок для подшивания шунта. В такой ситуации операция маммарокоронарного шунтирования бессмысленна, так как не сможет восстановить кровоток.

Относительные противопоказания к МКШ: факторы риска, требующие взвешенного подхода

Относительные противопоказания — это состояния, которые значительно повышают риск осложнений, но не делают операцию абсолютно невозможной. В каждом таком случае решение принимается индивидуально, после всестороннего обследования и обсуждения ситуации командой врачей. Специалисты взвешивают потенциальную пользу от восстановления кровотока в сердце против риска, связанного с сопутствующими проблемами со здоровьем.

Ниже представлена таблица с основными относительными противопоказаниями и пояснениями, почему они важны.

Роль сопутствующих заболеваний в оценке рисков перед операцией

Наличие одного относительного противопоказания может не быть препятствием для маммарокоронарного шунтирования, но сочетание нескольких факторов риска значительно усложняет ситуацию. Организм человека — это единая система, и сбой в одном органе неизбежно сказывается на работе других. Поэтому перед операцией проводится комплексная оценка состояния всех жизненно важных систем.

Особое внимание уделяется функции легких, почек и печени. Легкие необходимы для адекватного газообмена после наркоза, почки — для выведения токсинов и медикаментов, а печень — для синтеза белков, необходимых для заживления, и факторов свертывания крови. Серьезные нарушения в работе этих органов могут сделать восстановительный период после МКШ непредсказуемым и крайне опасным.

Отдельно рассматривается онкологический анамнез. Если у пациента имеется злокачественное новообразование с неблагоприятным прогнозом и ожидаемой небольшой продолжительностью жизни, проведение сложной кардиохирургической операции считается нецелесообразным.

Командный подход: кто и как принимает решение об отказе в операции

Решение о наличии противопоказаний к маммарокоронарному шунтированию никогда не принимается одним врачом единолично. Это результат работы целой команды специалистов, так называемой «кардиокоманды». В ее состав обязательно входят:

• Кардиохирург — оценивает техническую возможность и сложность операции, анатомию поражения коронарных артерий.
• Кардиолог — оценивает общее состояние сердечно-сосудистой системы, тяжесть ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.
• Анестезиолог-реаниматолог — оценивает анестезиологические риски, состояние других органов и систем, готовность пациента перенести наркоз и операцию.

Команда анализирует все данные обследований, от ЭКГ и коронарографии до анализов крови и функции внешнего дыхания. Для объективизации рисков используются специальные шкалы, такие как EuroSCORE II, которые помогают рассчитать вероятный процент летальности и осложнений. Только после взвешивания всех «за» и «против», сопоставления пользы от операции с возможным вредом, выносится окончательный вердикт.

Что делать, если в маммарокоронарном шунтировании отказано

Отказ в проведении МКШ из-за высоких рисков — это не приговор, а взвешенное решение, направленное на сохранение жизни и здоровья пациента. Важно понимать, что в современной кардиологии существуют альтернативные методы лечения ишемической болезни сердца. Если операция противопоказана, это означает, что для конкретного человека консервативные подходы будут безопаснее и эффективнее.

Основными альтернативами являются:

1. Оптимальная медикаментозная терапия. Назначение современных препаратов, которые снижают потребность сердца в кислороде, контролируют давление и холестерин, предотвращают образование тромбов. Правильно подобранная терапия может значительно улучшить самочувствие и прогноз.
2. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Это менее инвазивная процедура, известная как стентирование. Через прокол в артерии на руке или ноге к суженному участку в сосуде сердца подводится специальный баллон, который его расширяет, а затем устанавливается стент — металлический каркас, поддерживающий просвет артерии. Для ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ЧКВ часто является методом выбора.
3. Модификация образа жизни. Отказ от курения, контроль веса, диета и дозированные физические нагрузки остаются краеугольным камнем в лечении любого пациента с ИБС.

Таким образом, наличие противопоказаний к операции МКШ — это повод не для отчаяния, а для поиска другого, более безопасного пути лечения. Задача врача и пациента — совместно выбрать ту стратегию, которая обеспечит наилучшее качество жизни при минимальных рисках.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
2. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
4. Lawton J. S., Tamis-Holland J. E., Bangalore S., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129.
5. Чазов Е. И. (ред.) Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 960 с.