Идеальный кандидат на МКШ: критерии отбора пациентов для операции

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

21.11.2025

4 мин.

Определение идеального кандидата на маммаро-коронарное шунтирование (МКШ) — это комплексный процесс, основанный не на каком-то одном факторе, а на тщательной оценке множества медицинских и индивидуальных параметров. Решение о необходимости операции всегда принимает команда специалистов, взвешивая потенциальную пользу для пациента и возможные риски. Главная цель этого отбора — выбрать тех, для кого маммаро-коронарное шунтирование станет наиболее эффективным и безопасным способом восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Основные показания к проведению коронарного шунтирования

Показания к операции определяются на основе данных диагностики, прежде всего коронарографии, которая позволяет точно оценить степень и локализацию сужений в артериях сердца. Маммаро-коронарное шунтирование рекомендуется, когда медикаментозная терапия не приносит желаемого эффекта или когда анатомические особенности поражения делают другие методы лечения, например стентирование, менее предпочтительными.

Вот ключевые ситуации, при которых кардиохирурги рассматривают необходимость проведения МКШ:

Поражение ствола левой коронарной артерии. Это одна из самых опасных локализаций атеросклеротической бляшки, так как эта артерия снабжает кровью большую часть сердечной мышцы. Значительное сужение (стеноз) в этом месте несет высокий риск внезапной смерти, и коронарное шунтирование является методом выбора.
Многососудистое поражение. При наличии значимых сужений в трех и более коронарных артериях, особенно у пациентов с сахарным диабетом или сниженной сократительной функцией сердца, МКШ обеспечивает более полное и долгосрочное восстановление кровотока по сравнению с другими методами.
Выраженная стенокардия, устойчивая к лечению. Если приступы боли в груди сохраняются или усиливаются несмотря на прием максимальных доз лекарств, операция помогает кардинально решить проблему, устранив причину — недостаток кровоснабжения.
Снижение сократительной функции левого желудочка. Если сердце уже ослаблено из-за ишемической болезни, восстановление кровотока с помощью шунтирования может улучшить его работу и предотвратить развитие сердечной недостаточности.
Неудачные или невозможные попытки стентирования. В случаях сложной анатомии сосудов, протяженных или кальцинированных бляшек, когда установка стента технически затруднена или сопряжена с высоким риском, МКШ становится единственной альтернативой.

Комплексная оценка пациента: кто является идеальным кандидатом на МКШ

Понятие «идеальный кандидат» в кардиохирургии — это не пациент без каких-либо проблем со здоровьем, а тот, у кого ожидаемая польза от операции значительно превышает операционные риски. Для объективной оценки используется многофакторный подход, учитывающий не только состояние сердца, но и общее состояние организма.

Ниже представлена таблица с основными критериями, которые анализирует команда врачей.

Критерий	Описание и важность
Клиническая картина	Оценивается тяжесть симптомов ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты со стабильной стенокардией высокого функционального класса или с нестабильной стенокардией, плохо поддающейся лечению, получают больше преимуществ от операции.
Анатомия коронарных артерий	Это данные коронарографии. Идеальная ситуация для МКШ — наличие качественных сосудов («дистальное русло») после места сужения, к которым можно подшить шунты. Если артерии поражены на всем протяжении, эффективность операции снижается.
Функция левого желудочка	Оценивается с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца). Ключевой показатель — фракция выброса (ФВ). Нормальная или умеренно сниженная ФВ является благоприятным фактором. При очень низкой ФВ риск операции возрастает, но именно таким пациентам шунтирование может принести наибольшую пользу, «оживив» участки миокарда в состоянии гибернации (спячки из-за нехватки кислорода).
Сопутствующие заболевания	Тщательно анализируется наличие и степень компенсации других хронических болезней: сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболеваний почек, сосудов головного мозга. Хорошо контролируемый диабет или легкая форма ХОБЛ не являются препятствием.
Возраст и общее состояние	Сам по себе возраст не является противопоказанием. Гораздо важнее биологический возраст и общее физическое состояние пациента. Оцениваются такие факторы, как хрупкость, мышечная масса, нутритивный статус. Активный пациент в 80 лет может перенести операцию легче, чем ослабленный пациент в 65.

Противопоказания и факторы высокого риска при маммаро-коронарном шунтировании

Существуют ситуации, когда проведение операции сопряжено с чрезвычайно высоким риском или нецелесообразно. Противопоказания делят на абсолютные, при которых операция не выполняется, и относительные, когда риск высок, но может быть оправдан ввиду тяжести состояния пациента.

Абсолютные противопоказания:

Терминальные стадии других заболеваний. Например, декомпенсированная сердечная недостаточность, когда сердце необратимо повреждено, или онкологическое заболевание с неблагоприятным прогнозом. В этих случаях операция не продлит жизнь и не улучшит ее качество.
Категорический отказ пациента. Информированный отказ пациента от хирургического вмешательства является абсолютным противопоказанием.
Диффузное поражение коронарных артерий. Ситуация, когда нет подходящего участка сосуда для пришивания шунта из-за тотального атеросклероза.

Относительные противопоказания (факторы высокого риска):

Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Увеличивает риск дыхательной недостаточности после операции и затрудняет отключение от аппарата искусственной вентиляции легких.
Выраженная почечная недостаточность. Повышает риск острого повреждения почек во время и после операции, особенно при использовании аппарата искусственного кровообращения.
Недавно перенесенный инсульт. Операция на сердце в ранний период после инсульта (менее 1–3 месяцев) сопряжена с высоким риском повторного нарушения мозгового кровообращения.
Тяжелые заболевания печени. Нарушают свертываемость крови и метаболизм лекарств, что усложняет ведение пациента.
Выраженное ожирение. Затрудняет техническое выполнение операции и увеличивает риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Роль кардиокоманды в принятии решения об операции МКШ

Окончательное решение о проведении маммаро-коронарного шунтирования никогда не принимается одним врачом. Это результат совместной работы так называемой «кардиокоманды», в которую входят кардиолог, кардиохирург и анестезиолог-реаниматолог. Такой подход позволяет всесторонне оценить ситуацию и выбрать оптимальную тактику лечения для конкретного пациента.

Кардиолог оценивает клиническую картину и эффективность консервативной терапии. Кардиохирург анализирует данные коронарографии с точки зрения технической возможности и целесообразности операции. Анестезиолог-реаниматолог оценивает операционно-анестезиологические риски с учетом всех сопутствующих заболеваний. Для объективизации рисков часто используются специальные шкалы, такие как EuroSCORE II, которые помогают рассчитать прогнозируемую вероятность осложнений. Только после детального обсуждения всех за и против кардиокоманда выносит свое заключение и предлагает пациенту наиболее подходящий план лечения, будь то продолжение медикаментозной терапии, стентирование или проведение коронарного шунтирования.

Список литературы

Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 12th ed. — Elsevier, 2021. — 2136 p.
Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87–165.
Townsend C.M. Jr., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. — 21st ed. — Elsevier, 2021. — 2176 p.