Операция МКШ на работающем сердце или с искусственным кровообращением

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) — это одна из наиболее эффективных операций для восстановления кровотока в артериях сердца, пораженных атеросклерозом. Когда пациенту и его близким сообщают о необходимости такого вмешательства, возникает множество вопросов и тревог. Один из ключевых моментов, который предстоит решить хирургической команде, — это выбор методики: будет ли операция проводиться на работающем сердце или с использованием аппарата искусственного кровообращения. Каждый из этих подходов имеет свои особенности, показания и потенциальные риски, а окончательное решение всегда принимается индивидуально, исходя из состояния здоровья пациента и сложности предстоящей операции.

Что такое маммарокоронарное шунтирование и когда оно необходимо

Маммарокоронарное шунтирование — это хирургическая процедура, направленная на создание обходных путей (шунтов) для кровотока к сердечной мышце (миокарду) в обход суженных или полностью закупоренных коронарных артерий. Причиной сужения чаще всего является ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Эти бляшки мешают крови, богатой кислородом, поступать к сердцу, что вызывает боли в груди (стенокардию), а в критических случаях может привести к инфаркту миокарда.

Суть операции заключается в том, что хирург берет отрезок здорового сосуда пациента (чаще всего это внутренняя грудная артерия, лучевая артерия с руки или вена с ноги) и подшивает его одним концом к аорте, а другим — к коронарной артерии ниже места сужения. Таким образом, создается новый маршрут, по которому кровь может свободно течь к сердцу. Эта процедура называется реваскуляризацией миокарда, то есть восстановлением его кровоснабжения. Основная цель МКШ — избавить пациента от симптомов стенокардии, снизить риск инфаркта, улучшить качество и продолжительность жизни.

Операция с искусственным кровообращением: классический подход

Традиционный и наиболее распространенный метод проведения маммарокоронарного шунтирования — это операция с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Этот метод также называют операцией на остановленном сердце.

Во время такого вмешательства сердце пациента временно останавливают с помощью специального фармакологического раствора. На это время функции сердца и легких берет на себя АИК — сложная система, которая насыщает кровь кислородом (оксигенация) и перекачивает ее по всему организму, поддерживая жизнедеятельность всех органов и тканей. Остановка сердца создает для хирурга неподвижное и бескровное операционное поле. Это позволяет с максимальной точностью наложить анастомозы (соединения) между шунтом и коронарной артерией, что особенно важно при работе с мелкими сосудами или при необходимости создания множества шунтов. Данная методика считается «золотым стандартом» в кардиохирургии благодаря своей надежности и предсказуемости результатов.

Однако подключение к аппарату искусственного кровообращения несет и определенные риски. Контакт крови с чужеродными поверхностями контура АИК может запустить системную воспалительную реакцию в организме. Также существует, хоть и невысокий, риск неврологических осложнений (например, микроэмболии, приводящей к инсульту) и временного нарушения функции почек. Именно для минимизации этих рисков была разработана альтернативная методика.

МКШ на работающем сердце: современная альтернатива

Операция маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце является более новой и технически сложной методикой. Главное ее отличие в том, что вмешательство проводится без остановки сердца и без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения.

Для того чтобы хирург мог наложить точные швы на движущейся поверхности, используются специальные стабилизационные устройства. Эти устройства мягко фиксируют небольшой участок сердечной мышцы в области коронарной артерии, которую необходимо шунтировать, в то время как остальная часть сердца продолжает сокращаться и перекачивать кровь. Такой подход позволяет избежать системного воспалительного ответа и других осложнений, связанных с использованием АИК. Считается, что МКШ на работающем сердце может быть предпочтительнее для определенных групп пациентов:

• пожилые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний;
• пациенты с выраженным атеросклерозом аорты, что повышает риск инсульта при манипуляциях на ней;
• пациенты с хроническими заболеваниями почек, легких или нарушениями свертываемости крови.

Тем не менее эта методика требует от хирурга высочайшего мастерства и опыта. В некоторых случаях, например при необходимости шунтирования артерий на задней поверхности сердца или при очень маленьком диаметре сосудов, выполнение качественного анастомоза на бьющемся сердце может быть затруднительно.

Сравнительная таблица методов МКШ

Для наглядного понимания различий между двумя подходами к маммарокоронарному шунтированию ниже представлена сравнительная таблица.

Как принимается решение о выборе метода операции

Выбор между маммарокоронарным шунтированием на работающем сердце и операцией с искусственным кровообращением — это не предпочтение пациента, а взвешенное клиническое решение, которое принимает команда специалистов: кардиохирург, кардиолог и анестезиолог-реаниматолог. Это решение основывается на результатах комплексного обследования и анализе множества факторов.

Вот основные критерии, которые влияют на выбор методики:

• Количество и расположение пораженных артерий. При необходимости наложения большого числа шунтов, особенно на труднодоступных артериях задней и боковой стенок сердца, операция с АИК обеспечивает лучший доступ и контроль.
• Состояние миокарда и функция левого желудочка. У пациентов со значительно сниженной сократительной способностью сердца операция на работающем сердце может быть сопряжена с риском нестабильности гемодинамики.
• Сопутствующие заболевания. Наличие тяжелой почечной или легочной недостаточности, перенесенный ранее инсульт, выраженный атеросклероз аорты являются весомыми аргументами в пользу проведения МКШ без искусственного кровообращения.
• Возраст пациента. У пожилых пациентов часто выбирают методику на работающем сердце, чтобы снизить нагрузку на организм и минимизировать риск когнитивных нарушений.
• Опыт хирурга и оснащенность клиники. Проведение операций на работающем сердце требует специальной подготовки хирургической бригады и наличия необходимого оборудования.

Важно понимать, что главная цель — выполнить полную и качественную реваскуляризацию миокарда, то есть восстановить кровоток во всех значимо пораженных артериях. Иногда хирург может начать операцию на работающем сердце, но в процессе, при возникновении технических трудностей или нестабильности состояния пациента, принять решение о переходе на искусственное кровообращение. Безопасность пациента всегда остается наивысшим приоритетом.

Жизнь после операции: общие принципы восстановления

Независимо от того, какой метод маммарокоронарного шунтирования был выбран, долгосрочный успех лечения во многом зависит от самого пациента. И операция с АИК, и МКШ на работающем сердце являются лишь первым, хотя и очень важным, шагом в борьбе с ишемической болезнью сердца. Они устраняют последствия атеросклероза, но не его причину.

После выписки из стационара начинается не менее важный этап — реабилитация и изменение образа жизни. Ключевыми элементами восстановления и профилактики прогрессирования заболевания являются:

• строгое соблюдение рекомендаций врача и регулярный прием назначенных препаратов (для контроля давления, уровня холестерина и разжижения крови);
• постепенное увеличение физической активности под контролем специалиста по лечебной физкультуре;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• соблюдение диеты с низким содержанием животных жиров и соли;
• контроль веса, уровня сахара в крови и артериального давления.

Приверженность этим правилам позволяет сохранить проходимость шунтов на долгие годы, предотвратить развитие новых бляшек и вернуться к полноценной, активной жизни.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 260 с.
2. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
3. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», 2020.
4. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. и др. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, № 2. — P. 87–165.
5. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. и др. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. — 2012. — Vol. 126, № 25. — P. e354–471.
6. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 2040 p.