Этапы операции МКШ: что происходит в операционной от разреза до швов

Детальное понимание этапов операции МКШ (маммарокоронарного шунтирования) — это важный шаг для снижения тревоги и осознанной подготовки к лечению. Когда человек знает, что именно будет происходить в операционной, ему становится проще довериться медицинской команде. Маммарокоронарное шунтирование является разновидностью аортокоронарного шунтирования (АКШ) и представляет собой высокотехнологичное вмешательство, направленное на восстановление кровотока к сердечной мышце. Процесс, от первого разреза до последнего шва, — это четко отлаженная последовательность действий, выполняемых слаженной командой специалистов. Ниже подробно описан каждый этап этого сложного, но жизненно важного пути.

Подготовка пациента и введение в наркоз: первый шаг в операционной

Первый и один из самых важных этапов начинается сразу после поступления пациента в операционную. Здесь ключевую роль играет врач-анестезиолог. Его задача — обеспечить полную безболезненность и безопасность на протяжении всего вмешательства. Для этого используется общая анестезия, или наркоз, при которой пациент глубоко спит, не чувствует боли и не помнит событий операции. Это состояние достигается введением специальных препаратов через вену.

Почему это так важно? Глубокий наркоз не только избавляет от боли, но и позволяет полностью расслабить мышцы тела, включая дыхательные, что дает хирургам необходимые условия для работы. После засыпания пациента анестезиолог устанавливает в трахею специальную трубку (интубация), которая подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Этот аппарат будет дышать за пациента на протяжении всей операции. Также устанавливаются многочисленные датчики и катетеры для непрерывного контроля жизненно важных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом и других параметров. Этот всесторонний мониторинг позволяет анестезиологической бригаде мгновенно реагировать на любые изменения в состоянии организма.

Хирургический доступ: как врачи получают доступ к сердцу

Чтобы выполнить маммарокоронарное шунтирование, хирургам необходим прямой доступ к сердцу. Стандартным и наиболее распространенным методом для этого является срединная стернотомия. Это продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и самой грудины (плоской кости в центре грудной клетки) по средней линии. Хотя это звучит пугающе, данный доступ является «золотым стандартом» в кардиохирургии, поскольку обеспечивает наилучший обзор сердца и крупных сосудов.

Разрез грудины выполняется специальным медицинским инструментом — стернотомом, который позволяет сделать это аккуратно и с минимальной травматизацией окружающих тканей. После этого края грудины разводятся с помощью специального расширителя, открывая доступ к сердцу, которое находится в околосердечной сумке (перикарде). Хирург вскрывает перикард, и сердце становится доступным для выполнения основного этапа операции МКШ.

Выделение внутренней грудной артерии для создания шунта

Особенность операции маммарокоронарного шунтирования заключается в использовании в качестве шунта (обходного пути для крови) собственной артерии пациента — внутренней грудной (или маммарной) артерии. Чаще всего используется левая внутренняя грудная артерия. Хирург или его ассистент аккуратно выделяет эту артерию из окружающих тканей на внутренней поверхности грудной стенки.

Почему именно эта артерия? Внутренняя грудная артерия считается лучшим материалом для шунтирования. Она обладает уникальной устойчивостью к атеросклерозу, и шунты из нее служат десятилетиями, что значительно улучшает долгосрочный прогноз для пациента. После выделения артерии ее нижний конец пересекается и подготавливается для подшивания к коронарной артерии сердца.

Основной этап: подключение к аппарату искусственного кровообращения и создание анастомозов

Это кульминация всей операции. Чтобы создать точные и герметичные соединения (анастомозы) между шунтом и коронарной артерией, сердце должно быть неподвижным. Для этого пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК). АИК — это сложная система, которая на время операции берет на себя функции сердца и легких: насыщает кровь кислородом, удаляет из нее углекислый газ и перекачивает ее по всему организму, поддерживая жизнедеятельность.

После подключения к АИК сердце останавливают с помощью введения в коронарные артерии специального холодного раствора (кардиоплегического раствора). На неподвижном, расслабленном сердце хирург выполняет прецизионную работу: подшивает подготовленный конец внутренней грудной артерии к коронарной артерии ниже места ее сужения. Это и есть создание анастомоза — нового пути, по которому обогащенная кислородом кровь потечет к сердечной мышце в обход закупоренного участка. В некоторых случаях операция маммарокоронарного шунтирования может проводиться на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, но это требует особых показаний и использования стабилизирующих устройств.

Командная работа в операционной: кто за что отвечает

Успех маммарокоронарного шунтирования зависит от слаженных действий целой команды специалистов. Каждый член бригады выполняет свою уникальную и незаменимую функцию. Вот основные участники этого процесса:

Завершение маммарокоронарного шунтирования: от запуска сердца до наложения швов

После того как все шунты созданы и хирург убедился в их проходимости, начинается процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения. Постепенно восстанавливается самостоятельная работа сердца. Часто оно начинает сокращаться самопроизвольно по мере согревания. Иногда для восстановления правильного ритма может потребоваться небольшой электрический разряд (дефибрилляция). Как только сердце начинает эффективно перекачивать кровь, работа АИК постепенно прекращается, и аппарат отключают.

Перед тем как свести края грудины, хирурги устанавливают в грудную полость специальные дренажные трубки. Они необходимы для отвода жидкости, которая может скапливаться в первые дни после операции. Затем грудина прочно скрепляется при помощи специальной медицинской проволоки или титановых пластин, которые остаются в теле навсегда и не вызывают дискомфорта. Завершается операция послойным ушиванием мышц, подкожной клетчатки и наложением швов или скобок на кожу.

Длительность операции и первые часы после нее

Средняя продолжительность операции маммарокоронарного шунтирования составляет от 3 до 6 часов. Время может варьироваться в зависимости от сложности случая, количества накладываемых шунтов и индивидуальных особенностей пациента. После наложения последнего шва пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там он будет находиться под круглосуточным наблюдением врачей в первые, самые ответственные часы и сутки после вмешательства, пока его состояние полностью не стабилизируется. Этот перевод — не признак осложнений, а стандартный и необходимый этап после любого крупного кардиохирургического вмешательства.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 252 с.
2. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца / Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020. — 195 с.
3. Белов Ю. В. Руководство по хирургии сердца и сосудов. — М.: Практическая медицина, 2018. — 608 с.
4. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, Issue 2. — P. 87–165.
5. Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. — Elsevier Saunders, 2013. — 2184 p.