Выбор между пластикой и протезированием митрального клапана после инфаркта

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

21.11.2025

5 мин.

Выбор между пластикой и протезированием митрального клапана после перенесенного инфаркта миокарда является одним из самых ответственных этапов на пути к восстановлению здоровья сердца. Инфаркт может повредить не только саму сердечную мышцу, но и тонкие структуры, отвечающие за работу клапанов. В результате развивается митральная недостаточность, когда клапан перестает полностью смыкаться и кровь течет в обратном направлении. Это создает дополнительную нагрузку на сердце и требует хирургического вмешательства. Решение о том, какой тип операции будет оптимальным, принимается на основе множества факторов, и главная цель всегда одна — восстановить нормальную работу сердца и обеспечить высокое качество жизни на долгие годы.

Почему инфаркт миокарда приводит к проблемам с митральным клапаном

Чтобы понять суть проблемы, важно представить, как устроен митральный клапан (МК). Он состоит из двух створок, которые крепятся к стенкам левого желудочка с помощью тонких нитей (хорд) и специальных мышц (папиллярных). Инфаркт миокарда (ИМ) — это гибель участка сердечной мышцы из-за прекращения кровоснабжения. Если инфаркт затрагивает папиллярные мышцы или стенку желудочка в месте их крепления, их функция нарушается. Это приводит к так называемой ишемической митральной недостаточности (МН).

Сердце, пытаясь компенсировать повреждения после ИМ, меняет свою геометрию — этот процесс называется ремоделированием. Левый желудочек может расширяться, смещая папиллярные мышцы. В результате створки митрального клапана натягиваются и перестают полностью смыкаться при сокращении сердца. Возникает зазор, через который кровь забрасывается обратно в левое предсердие. Это состояние не только вызывает такие симптомы, как одышка и слабость, но и прогрессирующе ухудшает работу сердца, ведя к развитию сердечной недостаточности. Именно поэтому коррекция митральной недостаточности после инфаркта является критически важной задачей.

Пластика митрального клапана: сохранение собственного органа

Пластика, или реконструкция митрального клапана, — это операция, направленная на восстановление функции собственного клапана пациента без его замены. Кардиохирург использует различные техники, чтобы вернуть створкам правильную форму и подвижность, устранить провисание и обеспечить их полное смыкание. Часто для стабилизации результата на клапанное кольцо устанавливается специальное опорное кольцо. Основная философия этого подхода — сохранить родные ткани, что имеет ряд значительных преимуществ.

Ниже перечислены основные преимущества реконструкции митрального клапана:

Отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов. Это препараты, разжижающие кровь, которые обязательны при установке механического протеза. Отказ от них избавляет пациента от необходимости постоянного контроля показателей крови (МНО) и снижает риск кровотечений.
Лучшее сохранение функции левого желудочка. Сохранение естественных связей между клапаном и мышцей сердца позволяет поддерживать более правильную геометрию и сократимость желудочка в долгосрочной перспективе.
Низкий риск тромбоэмболических осложнений. На собственном, отремонтированном клапане тромбы образуются значительно реже, чем на искусственном.
Высокая устойчивость к инфекциям. Собственные ткани менее подвержены инфекционному эндокардиту по сравнению с инородным материалом протеза.

Однако пластика митрального клапана возможна не всегда. Успех операции зависит от степени повреждения клапанного аппарата. Если створки сильно изменены, утолщены, кальцинированы или разрушены, выполнить качественную реконструкцию становится технически невозможно. Также существует небольшой риск того, что со временем недостаточность может вернуться, что потребует повторной операции.

Протезирование митрального клапана: когда замена неизбежна

Протезирование митрального клапана — это операция по полной замене поврежденного клапана на искусственный аналог, или протез. К этому методу прибегают в случаях, когда анатомические изменения клапанного аппарата настолько выражены, что восстановить его функцию путем пластики невозможно. Это надежный способ полностью устранить митральную недостаточность и нормализовать кровоток. Существует два основных типа протезов, выбор между которыми зависит от возраста пациента, образа жизни и сопутствующих заболеваний.

Механические протезы

Это конструкции, изготовленные из высокопрочных и биосовместимых материалов, таких как пиролитический углерод. Их главное преимущество — практически неограниченный срок службы. Однако из-за того, что кровь контактирует с искусственной поверхностью, существует высокий риск образования тромбов. Поэтому пациенты с механическим клапаном должны пожизненно принимать антикоагулянты (например, варфарин) и регулярно контролировать свертываемость крови (показатель МНО). Некоторые пациенты также отмечают тихий щелкающий звук, который сопровождает работу клапана.

Биологические протезы

Биопротезы изготавливаются из специально обработанных тканей животных (например, бычьего перикарда или свиного аортального клапана). Их поверхность максимально приближена к естественной, поэтому риск тромбообразования значительно ниже. Пожизненный прием антикоагулянтов в большинстве случаев не требуется (их назначают лишь на первые несколько месяцев после операции). Главный недостаток биологических протезов — ограниченный срок службы. Со временем ткань изнашивается и подвергается дегенерации, что в среднем через 10—15 лет может потребовать повторной операции по замене протеза. Поэтому их чаще рекомендуют пациентам старшего возраста.

Ключевые факторы, влияющие на выбор метода операции

Решение о выборе между пластикой и протезированием МК принимает кардиохирург совместно с кардиологом и пациентом, взвешивая все индивидуальные особенности. Это комплексная оценка, которая учитывает не только состояние клапана, но и общее состояние здоровья человека, его возраст и ожидания от жизни после операции.

В таблице ниже приведены основные критерии, которые лежат в основе этого важного выбора.

Фактор	В пользу пластики клапана	В пользу протезирования клапана
Возраст пациента	Предпочтительна у молодых и активных пациентов, чтобы избежать пожизненного приема антикоагулянтов и сохранить функцию сердца.	У пожилых пациентов (старше 65—70 лет) часто выбирают биопротез, срок службы которого сопоставим с ожидаемой продолжительностью жизни. У молодых — механический протез, если пластика невозможна.
Анатомия клапана	Створки и подклапанные структуры сохранны, не утолщены, не кальцинированы. Повреждение носит локальный характер (например, отрыв одной хорды).	Значительное разрушение, грубый фиброз или кальциноз створок, выраженные деформации, которые не поддаются коррекции.
Сопутствующие заболевания	Отсутствие тяжелых болезней, требующих приема антикоагулянтов по другим причинам. Хорошее общее состояние здоровья.	Необходимость приема антикоагулянтов по другим показаниям (например, фибрилляция предсердий) делает выбор в пользу механического протеза более оправданным.
Образ жизни и планы пациента	Желание вести активный образ жизни без ограничений, связанных с приемом лекарств. Планирование беременности у женщин.	Невозможность или нежелание пациента осуществлять строгий контроль МНО. Проживание в отдаленных районах, где затруднен доступ к лаборатории.

Сравнение долгосрочных прогнозов и качества жизни

Долгосрочный результат после операции на митральном клапане зависит не только от выбранного метода, но и от строгого соблюдения всех рекомендаций врача. Оба подхода — и реконструкция, и протезирование митрального клапана — нацелены на улучшение самочувствия, повышение выносливости и продление жизни.

После успешной пластики митрального клапана качество жизни, как правило, максимально приближено к жизни здорового человека. Отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов снимает множество ограничений. Однако пациенту необходимо регулярно проходить эхокардиографию (УЗИ сердца), чтобы контролировать функцию отремонтированного клапана.

Жизнь с искусственным клапаном также может быть полноценной, но требует большей дисциплины. При механическом протезе ключевым моментом является строгий контроль свертываемости крови и пожизненный прием препаратов. Это накладывает ограничения на диету (необходимо избегать продуктов, влияющих на действие варфарина) и повышает риски при травмах. С биологическим протезом этих сложностей нет, но существует психологический аспект — понимание того, что через 10—15 лет может понадобиться повторная операция. Современные технологии, включая транскатетерные методы замены клапана («клапан в клапан»), делают такие повторные вмешательства менее травматичными, чем раньше.

В конечном счете, выбор оптимальной стратегии — это всегда баланс между долговечностью вмешательства, рисками осложнений и индивидуальными особенностями пациента. Главное — доверять лечащей команде и понимать, что современная кардиохирургия предлагает эффективные решения для восстановления здоровья сердца после инфаркта миокарда.

Список литературы

Клапанная болезнь сердца. Клинические рекомендации. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 302 с.
Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022; 43(7): 561—632.
Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021; 143(5): e72—e227.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. — 2-е изд., доп. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.