Техника ушивания разрыва межжелудочковой перегородки: что нужно знать

Хирургическое ушивание разрыва межжелудочковой перегородки является ключевым методом лечения этого опасного состояния, которое может возникнуть как осложнение инфаркта миокарда или быть врожденным дефектом. Межжелудочковая перегородка (МЖП) — это мышечная стенка, разделяющая правый и левый желудочки сердца. Ее разрыв или наличие в ней дефекта приводит к смешиванию артериальной и венозной крови, что вызывает тяжелую сердечную недостаточность и перегрузку легких. Своевременное хирургическое вмешательство направлено на восстановление целостности перегородки, нормализацию кровообращения и предотвращение жизнеугрожающих последствий.

Что такое разрыв межжелудочковой перегородки и почему его нужно ушивать

Разрыв или дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — это образование отверстия в мышечной стенке между двумя главными насосными камерами сердца, левым и правым желудочками. В норме эти камеры полностью изолированы друг от друга. Левый желудочек качает богатую кислородом кровь в аорту для всего организма, а правый — бедную кислородом кровь в легкие для насыщения. При наличии дефекта межжелудочковой перегородки кровь под высоким давлением из левого желудочка сбрасывается в правый.

Этот процесс, называемый шунтированием крови, имеет несколько критических последствий:

• Перегрузка правого желудочка и легких. В малый круг кровообращения (в легкие) поступает избыточный объем крови, что приводит к повышению давления в легочной артерии (легочной гипертензии) и отеку легких.
• Снижение эффективности работы сердца. Левый желудочек вынужден работать с повышенной нагрузкой, чтобы обеспечить организм достаточным количеством кислорода, так как часть крови уходит «впустую» в правые отделы. Это быстро приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности.
• Недостаток кислорода в организме. Из-за смешивания крови в органы и ткани поступает недостаточно обогащенная кислородом кровь, что проявляется одышкой, слабостью и синюшностью кожи (цианозом).

Без хирургического закрытия разрыва МЖП состояние пациента стремительно ухудшается. Консервативная терапия может лишь временно стабилизировать гемодинамику, но не устраняет первопричину проблемы. Поэтому операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки является единственным радикальным методом лечения, который позволяет восстановить нормальную анатомию и функцию сердца.

Показания к хирургическому лечению дефекта межжелудочковой перегородки

Решение о необходимости и срочности операции принимается на основе комплексной оценки состояния пациента. Основным фактором является гемодинамическая значимость дефекта — то есть, насколько сильно сброс крови через отверстие в МЖП влияет на работу сердца и легких. Хирургическое вмешательство показано в подавляющем большинстве случаев, особенно при остром разрыве после инфаркта миокарда.

Вот основные показания к проведению операции:

• Острый постинфарктный разрыв МЖП. Это абсолютное показание к экстренной или срочной операции, так как без нее прогноз крайне неблагоприятный.
• Значительный объем сброса крови. Если соотношение легочного кровотока к системному (показатель Qp/Qs) превышает 1,5:1, это говорит о существенной перегрузке малого круга кровообращения.
• Признаки сердечной недостаточности. Наличие таких симптомов, как одышка в покое или при минимальной нагрузке, отеки, увеличенная печень, которые не поддаются медикаментозной терапии.
• Легочная гипертензия. Повышенное давление в легочной артерии, которое еще не достигло необратимой стадии. Операция на ранних этапах позволяет предотвратить тяжелые изменения в сосудах легких.
• Отставание в физическом развитии у детей. При врожденных дефектах межжелудочковой перегородки операция необходима, если ребенок плохо набирает вес и отстает в росте из-за хронической сердечной недостаточности.

Подготовка к операции: ключевые этапы

Подготовка к ушиванию ДМЖП — это комплексный процесс, направленный на максимальную стабилизацию состояния пациента и минимизацию операционных рисков. Особенно это важно при остром разрыве межжелудочковой перегородки, когда время играет решающую роль.

Подготовительный период включает в себя следующие шаги:

1. Диагностика и оценка. Проводится полное обследование для точного определения размера, локализации дефекта и оценки состояния сердца. Основным методом является эхокардиография (УЗИ сердца). Также могут потребоваться коронароангиография (для оценки состояния коронарных артерий, особенно после инфаркта) и катетеризация правых отделов сердца для измерения давления.
2. Медикаментозная стабилизация. До операции пациенту назначается терапия для уменьшения нагрузки на сердце и легкие. Это могут быть мочегонные препараты, средства для снижения сосудистого сопротивления и препараты для поддержания артериального давления. В тяжелых случаях может потребоваться механическая поддержка кровообращения, например, внутриаортальная баллонная контрпульсация.
3. Консультации специалистов. Пациента осматривают кардиохирург, анестезиолог и другие смежные специалисты для оценки общего состояния здоровья и планирования анестезиологического пособия.
4. Предоперационная подготовка. Включает стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, а также подбор совместимой донорской крови на случай необходимости переливания.

Основные методы хирургического закрытия разрыва МЖП

Выбор конкретной хирургической тактики зависит от размера, расположения дефекта и состояния тканей миокарда. Операция проводится на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, который временно берет на себя функции сердца и легких. Это позволяет хирургу работать на остановленном и «сухом» сердце.

Для лучшего понимания, вот сравнение двух основных подходов к закрытию дефекта межжелудочковой перегородки.

Пластика заплатой является «золотым стандартом» при постинфарктных разрывах, так как ткани миокарда в зоне инфаркта очень хрупкие, и простое ушивание не обеспечит надежной герметичности.

Материалы для заплаты: что используется для закрытия дефекта

Многих пациентов и их близких волнует, из чего сделана заплата, которая останется в сердце на всю жизнь. Современная кардиохирургия использует два основных типа материалов, каждый из которых имеет свои преимущества.

• Биологические материалы (аутоперикард). Это ткань из собственной сердечной сорочки (перикарда) пациента. Хирург во время операции забирает небольшой фрагмент перикарда, обрабатывает его специальным образом и выкраивает из него заплату нужного размера. Главное преимущество — идеальная биосовместимость, отсутствие реакции отторжения и устойчивость к инфекциям. Со временем клетки организма прорастают в эту заплату, и она становится частью собственной ткани сердца.
• Синтетические материалы. Чаще всего используются заплаты из дакрона или политетрафторэтилена (ПТФЭ). Это инертные, прочные и долговечные материалы, которые десятилетиями применяются в сердечно-сосудистой хирургии. Они не вызывают реакции отторжения и обеспечивают надежное закрытие даже очень больших дефектов.

Выбор материала зависит от конкретной клинической ситуации, предпочтений хирурга и особенностей дефекта. Оба типа материалов безопасны и рассчитаны на пожизненное функционирование внутри сердца.

Как проходит сама операция: пошаговое описание

Хирургическое ушивание разрыва межжелудочковой перегородки — это сложная высокотехнологичная операция, требующая слаженной работы большой команды специалистов. Для пациента и его семьи важно понимать основные этапы этого процесса, чтобы снизить тревогу перед неизвестностью.

1. Анестезия. Пациента вводят в состояние глубокого медикаментозного сна (общий наркоз). Анестезиолог на протяжении всей операции контролирует жизненно важные функции: дыхание, сердцебиение, давление.
2. Хирургический доступ. Для доступа к сердцу выполняется срединная стернотомия — разрез по центру грудной клетки с рассечением грудины.
3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Специальные трубки (канюли) вводятся в крупные сосуды, и кровь пациента направляется в АИК, где она насыщается кислородом и возвращается в организм, минуя сердце и легкие.
4. Остановка сердца (кардиоплегия). В коронарные артерии вводится специальный раствор, который безопасно и обратимо останавливает сердце. Это создает неподвижное операционное поле для точной работы хирурга.
5. Основной этап — закрытие ДМЖП. Хирург вскрывает одну из камер сердца (чаще правый желудочек) и получает доступ к дефекту. В зависимости от выбранной техники выполняется ушивание или пластика заплатой.
6. Восстановление сердечной деятельности. После завершения пластики сердце согревается, и его деятельность самостоятельно возобновляется. Постепенно пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения.
7. Завершение операции. Хирург устанавливает дренажи для отвода жидкости из грудной полости, после чего ушивает рану послойно.

Восстановление после ушивания дефекта межжелудочковой перегородки

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Он начинается в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где пациент находится под круглосуточным наблюдением.

• Первые дни (ОРИТ). В реанимации контролируется работа сердца, легких и почек. Постепенно пациента отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, активизируют, помогают садиться и вставать.
• Перевод в палату. После стабилизации состояния (обычно через 1–3 дня) пациента переводят в кардиохирургическое отделение. Здесь продолжается медикаментозная терапия, начинается лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
• Выписка и реабилитация. Средний срок пребывания в стационаре составляет 10–14 дней. После выписки рекомендуется пройти курс кардиореабилитации в специализированном центре или амбулаторно. Полное восстановление и возвращение к привычной жизни занимает от 2 до 6 месяцев.

Возможные риски и как их минимизируют

Любая операция на открытом сердце сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что современная кардиохирургия обладает множеством инструментов для их предотвращения и контроля. Наиболее значимые риски при ушивании дефекта межжелудочковой перегородки — это кровотечение, инфекционные осложнения, нарушения ритма сердца и развитие почечной недостаточности. Отдельным риском является неполное закрытие дефекта (остаточный шунт), что может потребовать повторного вмешательства. Хирургическая команда предпринимает все возможные меры для минимизации этих рисков: тщательное предоперационное планирование, использование современных шовных материалов и заплат, строгий контроль стерильности и прецизионная хирургическая техника.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
3. Клинические рекомендации. Дефект межжелудочковой перегородки. Возрастная группа: дети, взрослые. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, S. D. Solomon. — 12th ed. — Elsevier, 2022. — 2104 p.
5. Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S.V., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, No. 6. — P. 563—645.
6. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications / N. T. Kouchoukos, E. H. Blackstone, F. L. Hanley, J. K. Kirklin. — 4th ed. — Elsevier, 2013. — 2072 p.