Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка: обзор современных методов

Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка представляет собой ключевой метод восстановления нормальной работы сердца у пациентов, перенесших обширный инфаркт миокарда. Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это, по сути, мешковидное выпячивание истонченной, рубцовой стенки сердца, которая не способна сокращаться вместе с остальным миокардом. Такое состояние значительно нарушает насосную функцию сердца, приводя к развитию сердечной недостаточности, аритмиям и риску образования тромбов. Цель операции — не просто удалить «мешок», а реконструировать левый желудочек, вернув ему более физиологичную форму и объем, что позволяет улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Почему возникает необходимость в хирургическом лечении аневризмы левого желудочка

Необходимость в операции возникает из-за серьезных последствий, которые аневризма левого желудочка оказывает на всю сердечно-сосудистую систему. Рубцовая ткань, из которой состоит стенка аневризмы, не участвует в сокращении. Вместо того чтобы выталкивать кровь в аорту, часть сердечного выброса уходит в аневризматический мешок, который парадоксально расширяется во время сокращения сердца (систолы). Это явление называется дискинезией.

Этот патологический процесс запускает каскад проблем. Во-первых, значительно снижается эффективность работы сердца, что приводит к хронической сердечной недостаточности с такими симптомами, как одышка, отеки и быстрая утомляемость. Во-вторых, в полости аневризмы замедляется кровоток, создавая идеальные условия для формирования тромбов, которые могут оторваться и с током крови попасть в сосуды головного мозга (вызвав инсульт) или другие органы. В-третьих, граница между здоровой и рубцовой тканью часто становится источником жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Хирургическое вмешательство направлено на устранение этих первопричин для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния.

Основные цели операции при аневризме левого желудочка (АЛЖ)

Хирургическая коррекция АЛЖ, или вентрикулопластика, преследует несколько стратегических целей, направленных на комплексное улучшение функции сердца. Это не просто удаление дефекта, а сложная реконструктивная процедура.

• Восстановление геометрии и объема левого желудочка. Основная задача — вернуть камере сердца форму, близкую к эллиптической. Это позволяет нормализовать механику сокращения и уменьшить напряжение на стенки миокарда.
• Улучшение насосной функции сердца. За счет устранения неработающего участка и восстановления нормальной формы увеличивается фракция выброса — ключевой показатель сократительной способности сердца.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений. Во время операции из полости аневризмы удаляются все имеющиеся тромбы, а устранение самой аневризмы предотвращает их повторное образование.
• Устранение источника аритмий. Иссечение рубцовой ткани на границе с живым миокардом может устранить очаги, провоцирующие опасные нарушения ритма.
• Повышение качества жизни. В результате улучшения работы сердца у пациента уменьшается одышка, повышается переносимость физических нагрузок и улучшается общее самочувствие.

Классические и современные подходы к вентрикулопластике

За десятилетия развития кардиохирургии методы лечения аневризмы левого желудочка претерпели значительную эволюцию. От простых иссекающих техник медицина перешла к сложным реконструктивным операциям, направленным на восстановление физиологической геометрии сердца. Все операции проводятся на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Линейная пластика (вентрикулорафия) — это исторически один из первых методов. Суть операции заключается в иссечении аневризматического мешка и ушивании краев дефекта линейным швом. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод имеет существенный недостаток: он приводит к деформации левого желудочка, делая его более округлым вместо естественной вытянутой формы. Это может негативно сказываться на его функции в долгосрочной перспективе. Сегодня линейная пластика применяется редко, в основном при небольших аневризмах верхушки сердца.

Реконструктивная вентрикулопластика (геометрическая реконструкция) — это современный «золотой стандарт». Эти методики направлены не просто на закрытие дефекта, а на восстановление нормальной формы и размера желудочка. К ним относятся:

• Операция по Дору (Dor). Это одна из самых распространенных техник. После вскрытия аневризмы хирург накладывает кисетный шов по границе между рубцовой и здоровой тканью. Затем этот шов затягивается, как мешок, что позволяет уменьшить объем полости. Внутрь вшивается заплата из синтетического материала (например, дакрона) или биологической ткани (перикарда), которая изолирует рубцовую ткань и формирует новую, правильную по форме верхушку сердца. Стенки аневризмы затем ушиваются над заплатой.
• Процедура S.A.V.E. (Surgical Anterior Ventricular Endocardial Restoration). Является модификацией и развитием техники Дора. Она также использует внутреннюю заплату для восстановления формы желудочка, но уделяет особое внимание восстановлению межжелудочковой перегородки и правильной ориентации сердечной мышцы.
• Операция по Жатане (Jatene). При этой методике используется другой подход к закрытию дефекта без применения кисетного шва, с акцентом на сохранение естественной геометрии.

Выбор конкретной методики зависит от размера и расположения аневризмы левого желудочка, состояния окружающего миокарда и опыта хирургической бригады. Реконструктивные операции технически сложнее, но обеспечивают значительно лучшие отдаленные результаты.

Сравнительная характеристика основных методов хирургического лечения

Для лучшего понимания различий между подходами их ключевые особенности можно представить в виде сравнительной таблицы. Это поможет наглядно увидеть преимущества и недостатки каждого метода.

Сочетанные операции: комплексный подход к лечению

Аневризма левого желудочка практически никогда не бывает изолированной проблемой. Она является следствием ишемической болезни сердца (ИБС), вызванной атеросклерозом коронарных артерий. Поэтому у большинства пациентов с АЛЖ также имеются значимые сужения (стенозы) в сосудах, питающих еще живые участки сердечной мышцы. Оставлять эту проблему без внимания бессмысленно, так как оставшийся миокард будет продолжать страдать от недостатка кислорода.

Поэтому в подавляющем большинстве случаев операция по реконструкции левого желудочка выполняется одномоментно с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Во время АКШ хирург создает обходные пути для кровотока в обход суженных артерий, используя для этого собственные сосуды пациента (шунты), например, внутреннюю грудную артерию или вену с ноги. Такой комплексный подход позволяет не только исправить геометрию сердца, но и восстановить адекватное кровоснабжение всего миокарда. Иногда, если аневризма привела к нарушению работы митрального клапана, может потребоваться его одномоментная пластика или протезирование.

Оценка рисков и прогнозирование результатов операции

Любая операция на открытом сердце является серьезным вмешательством и сопряжена с определенными рисками. К ним относятся кровотечение, инфекционные осложнения, нарушения ритма, почечная недостаточность. Степень риска индивидуальна для каждого пациента и зависит от множества факторов: исходного состояния функции сердца (особенно фракции выброса), возраста, наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь легких, заболевания почек) и общего физического состояния.

Однако важно понимать, что при наличии показаний к операции риск прогрессирования тяжелой сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти от аритмии или инсульта без хирургического вмешательства зачастую значительно выше операционного риска. Перед операцией проводится тщательное обследование, позволяющее кардиокоманде (кардиохирург, кардиолог, анестезиолог) всесторонне оценить все факторы и разработать оптимальную стратегию лечения. При успешном выполнении реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования прогноз для пациентов благоприятный: значительно улучшается сократительная функция миокарда, уходят симптомы сердечной недостаточности и пациенты возвращаются к активной жизни.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 25, № 11. — С. 203–253.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, Issue 2. — P. 87–165.
5. Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2022. — Vol. 145, Issue 18. — P. e895–e1032.
6. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications / Edited by Nicholas T. Kouchoukos, Eugene H. Blackstone, Frank L. Hanley, James K. Kirklin. — 4th ed. — Elsevier Saunders, 2013. — 2056 p.