Понимание механизма разрыва перегородки сердца после инфаркта миокарда

Понимание механизма разрыва перегородки сердца после инфаркта миокарда является ключевым для осознания всей серьезности этого состояния. Разрыв межжелудочковой перегородки (РМЖП) — это одно из самых грозных механических осложнений, которое может возникнуть в первые дни после перенесенного инфаркта. По своей сути, это образование сквозного дефекта, или отверстия, в мышечной стенке, разделяющей две главные насосные камеры сердца — левый и правый желудочки. Это событие резко нарушает нормальную гемодинамику, то есть ток крови, и приводит к стремительному ухудшению состояния пациента, требуя немедленного медицинского вмешательства. Знание того, как и почему это происходит, помогает пациентам и их близким лучше ориентироваться в ситуации и понимать логику действий врачей.

Что такое разрыв межжелудочковой перегородки и почему он возникает

Разрыв межжелудочковой перегородки — это, говоря простым языком, образование отверстия в мышечной стенке, которая разделяет левый и правый желудочки сердца. Эта перегородка, называемая МЖП, играет критически важную роль: она не дает смешиваться артериальной крови (богатой кислородом, в левом желудочке) и венозной крови (бедной кислородом, в правом желудочке). Причиной такого разрыва почти всегда является обширный острый инфаркт миокарда. Во время инфаркта из-за закупорки коронарной артерии прекращается кровоснабжение определенного участка сердечной мышцы. Лишенные кислорода и питательных веществ, клетки этого участка (кардиомиоциты) погибают. Этот процесс называется некрозом. Погибшая ткань теряет свою прочность и эластичность, превращаясь в ослабленную, уязвимую зону.

В последующие дни после инфаркта миокарда в зоне некроза начинаются процессы воспаления и расплавления мертвых тканей. Стенка сердца в этом месте истончается и становится неспособной выдерживать высокое давление крови, которое постоянно создается внутри работающего сердца, особенно в мощном левом желудочке. Под действием этого давления ослабленная ткань может не выдержать и порваться, что и приводит к формированию дефекта в МЖП.

Пошаговый механизм развития разрыва: от инфаркта до перфорации

Процесс формирования постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки можно представить как цепь последовательных событий. Понимание этой последовательности помогает осознать, почему это осложнение обычно происходит не в первый момент инфаркта, а спустя несколько дней.

• Этап 1: Острый инфаркт миокарда (ИМ). Все начинается с внезапного прекращения кровотока по одной из коронарных артерий. Участок миокарда, который питала эта артерия, перестает получать кислород. Если кровоток не восстановить в течение нескольких часов, начинается необратимая гибель мышечных клеток.
• Этап 2: Некроз и воспалительная реакция. В течение первых 3–7 дней после ИМ погибший участок сердечной мышцы подвергается некрозу. Организм реагирует на мертвую ткань, запуская острую воспалительную реакцию. В эту зону устремляются лейкоциты, которые начинают «очищать» область от мертвых клеток. Этот процесс, называемый миомаляцией, приводит к размягчению и значительному ослаблению структуры миокарда в зоне инфаркта. Стенка сердца становится дряблой и уязвимой.
• Этап 3: Механическое напряжение. Сердце продолжает работать, перекачивая кровь. Давление внутри левого желудочка значительно выше (в норме около 120 мм рт. ст. во время сокращения), чем в правом (около 25 мм рт. ст.). Эта огромная разница давлений создает постоянную нагрузку на межжелудочковую перегородку.
• Этап 4: Разрыв ткани. В какой-то момент, чаще всего на 3–5-е сутки после инфаркта, ослабленная и истонченная некротизированная ткань перегородки не выдерживает высокого давления со стороны левого желудочка и разрывается. Происходит перфорация, и образуется сообщение между двумя желудочками.

Какие факторы увеличивают риск разрыва перегородки после инфаркта миокарда

Не у каждого пациента с инфарктом миокарда развивается это грозное осложнение. Существует ряд факторов, которые повышают вероятность его возникновения. Важно понимать, что наличие этих факторов не означает неизбежность разрыва, но требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала.

Вот основные факторы риска, связанные с развитием разрыва межжелудочковой перегородки:

• Первый инфаркт. Риск выше у пациентов, переносящих инфаркт впервые. Это связано с тем, что при повторных инфарктах в сердце часто успевает развиться коллатеральное (обходное) кровообращение, которое может частично компенсировать закупорку основной артерии и уменьшить зону некроза.
• Пожилой возраст. С возрастом ткани теряют свою эластичность и способность к регенерации, что делает миокард более уязвимым.
• Женский пол. По статистике, РМЖП несколько чаще встречается у женщин, что может быть связано с особенностями течения ишемической болезни сердца и гормональным фоном.
• Артериальная гипертензия. Стойко высокое артериальное давление создает дополнительную нагрузку на стенки сердца, в том числе и на ослабленную зону в МЖП.
• Отсутствие стенокардии в анамнезе. У пациентов, которые ранее не страдали от приступов стенокардии, не успевают развиться защитные механизмы, включая коллатеральный кровоток.
• Позднее обращение за медицинской помощью. Чем дольше миокард остается без кровоснабжения, тем больше зона некроза. Своевременное восстановление кровотока (тромболизис или стентирование) — лучший способ предотвратить обширное повреждение мышцы и, как следствие, разрыв.

К чему приводит разрыв МЖП: патофизиология последствий

Образование дефекта в межжелудочковой перегородке запускает каскад катастрофических изменений в работе сердца и всей системы кровообращения. Из-за разницы давлений кровь из левого желудочка (где давление высокое) начинает сбрасываться через образовавшееся отверстие в правый желудочек (где давление низкое). Этот патологический поток крови называется лево-правым шунтом. Он приводит к нескольким критическим последствиям.

Во-первых, правый желудочек, который в норме перекачивает только венозную кровь в легкие, оказывается резко перегружен дополнительным объемом крови из левого желудочка. Он не приспособлен к такой нагрузке и высокому давлению, что быстро приводит к его расширению и развитию острой правожелудочковой недостаточности. Во-вторых, избыточный объем крови устремляется в легочную артерию и сосуды легких, вызывая резкое повышение давления в них (острая легочная гипертензия) и отек легких. В-третьих, левый желудочек теряет значительную часть крови, которую должен был выбросить в аорту для кровоснабжения всего организма. Это приводит к резкому падению сердечного выброса, снижению артериального давления и развитию кардиогенного шока — состояния, при котором органы и ткани не получают достаточного количества кислорода.

Типы разрывов межжелудочковой перегородки: чем они отличаются

С точки зрения анатомии и прогноза, постинфарктные разрывы МЖП могут быть разными. Их классификация важна для хирургов при планировании операции. Понимание типа разрыва помогает оценить сложность предстоящего вмешательства и потенциальные риски.

Для лучшего понимания различий рассмотрим их в виде таблицы.

Независимо от типа, разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда является абсолютным показанием к экстренному кардиохирургическому вмешательству. Это единственный способ устранить дефект, нормализовать кровообращение и дать пациенту шанс на выживание и дальнейшее восстановление.

Список литературы

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: Клинические рекомендации. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018: Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 2018, 39(2), pp. 119–177.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Braunwald E. (eds.). — Elsevier, 2021.
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.