Техника операции Дэвида как метод лечения разрыва перегородки сердца

Операция Дэвида представляет собой сложную кардиохирургическую процедуру, направленную на лечение заболеваний восходящего отдела и корня аорты, таких как аневризма или расслоение. Уникальность и основная цель этого вмешательства — сохранение собственного здорового аортального клапана пациента. Вместо его замены на искусственный протез хирург реимплантирует (буквально «пересаживает») собственный клапан пациента в новый синтетический сосудистый протез, который заменяет расширенный или поврежденный участок аорты. Этот подход позволяет избежать пожизненного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), и связанных с этим рисков, что значительно улучшает качество жизни в долгосрочной перспективе.

Что такое операция Дэвида и в чем ее суть

Клапаносохраняющая реимплантация аортального клапана, или операция Дэвида, — это метод хирургического лечения, при котором патологически измененная часть аорты у ее основания (корень аорты) заменяется на синтетический протез (дакрон), но при этом собственный аортальный клапан пациента сохраняется. Суть методики заключается в том, что хирург аккуратно отделяет створки аортального клапана от стенки аневризматически расширенной аорты, иссекает саму аневризму, а затем вшивает сохраненный клапан внутрь сосудистого протеза. Коронарные артерии, которые отходят от корня аорты и питают сердечную мышцу, также пересаживаются в этот протез.

Представьте, что корень аорты — это фундамент, а створки клапана — это двери в этом фундаменте. При аневризме фундамент становится широким и ненадежным, из-за чего двери перестают плотно закрываться. Операция Дэвида позволяет заменить этот дефектный фундамент на новый, прочный и установить в него старые, но полностью функциональные двери. Это восстанавливает нормальную геометрию и функцию всего клапанного аппарата.

Показания: когда необходима клапаносохраняющая операция

Клапаносохраняющая операция Дэвида показана пациентам, у которых есть значительное расширение (аневризма) корня и восходящего отдела аорты, но при этом створки самого аортального клапана не имеют грубых структурных изменений (например, кальциноза или выраженного фиброза). Основная задача — предотвратить жизнеугрожающие осложнения, такие как разрыв или расслоение аорты.

Чтобы лучше понять, кому может быть рекомендована эта процедура, рассмотрим основные группы показаний:

• Аневризма корня аорты. Прогрессирующее расширение аорты более 45–55 мм (в зависимости от индивидуальных факторов) является прямым показанием к операции из-за высокого риска разрыва.
• Синдром Марфана и другие наследственные заболевания соединительной ткани. У таких пациентов стенка аорты изначально слабая, и аневризма может развиваться в молодом возрасте. Операция Дэвида является методом выбора, так как позволяет избежать протезирования клапана и приема антикоагулянтов на протяжении всей жизни.
• Острое расслоение аорты типа А (по Стэнфордской классификации). В некоторых случаях, когда расслоение затрагивает корень аорты, но не повреждает створки клапана, возможно выполнение клапаносохраняющей операции.
• Аортальная недостаточность, вызванная расширением корня аорты. Когда аорта расширяется, створки клапана расходятся и не могут полностью смыкаться, что приводит к обратному току крови в сердце. Операция Дэвида восстанавливает правильную геометрию и устраняет эту недостаточность.

Ключевые преимущества сохранения собственного клапана

Основное преимущество операции Дэвида перед альтернативными методиками (например, операцией Бенталла, где меняется и аорта, и клапан) заключается в сохранении нативного клапана. Это дает пациенту ряд значительных долгосрочных выгод, напрямую влияющих на качество и продолжительность жизни.

Давайте подробно рассмотрим эти преимущества в сравнении с традиционным протезированием клапана.

Как проходит операция Дэвида: основные этапы

Операция Дэвида — это высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Процедура требует от хирургической бригады высочайшего мастерства и точности. Весь процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Подготовка и анестезия. Пациента вводят в состояние общего наркоза. Проводится установка всех необходимых катетеров для мониторинга жизненно важных функций.
2. Хирургический доступ. Выполняется срединная стернотомия — разрез грудины для обеспечения доступа к сердцу и крупным сосудам.
3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Сердце временно останавливают с помощью специального раствора (кардиоплегия), а его функции по перекачиванию и насыщению крови кислородом берёт на себя АИК. Это позволяет хирургу работать на сухом, неподвижном сердце.
4. Основной этап: реконструкция корня аорты. Хирург иссекает расширенную часть аорты. Аккуратно выделяются створки аортального клапана и устья коронарных артерий. Затем подбирается синтетический протез нужного диаметра, и собственный клапан пациента вшивается внутрь этого протеза. После этого коронарные артерии также вшиваются в сформированные в протезе отверстия.
5. Завершение операции. После завершения реконструкции хирург проверяет герметичность всех швов. Сердце «запускают» вновь, и оно постепенно возобновляет свою работу. Пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения. Устанавливаются дренажи для отвода жидкости из грудной клетки, и рана послойно ушивается.

Восстановление после процедуры: чего ожидать пациенту

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Восстановление проходит в несколько стадий, и на каждой из них важны тщательный контроль и соблюдение рекомендаций.

Первые 1–3 дня пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии. В это время осуществляется круглосуточный мониторинг сердечной деятельности, дыхания и других жизненных показателей. Постепенно пациента активизируют: сначала разрешают садиться в постели, затем вставать и ходить по палате.

После стабилизации состояния его переводят в обычное кардиохирургическое отделение. Средний срок пребывания в стационаре составляет от 10 до 14 дней. В этот период проводятся перевязки, подбирается необходимая медикаментозная терапия и начинается ранняя реабилитация под контролем специалистов.

Полное восстановление занимает от 2 до 6 месяцев. В это время необходимо строго следовать рекомендациям врача, постепенно увеличивать физическую нагрузку и проходить контрольные обследования, в первую очередь — эхокардиографию (УЗИ сердца), чтобы оценить функцию реимплантированного клапана.

Возможные риски и как их минимизируют

Как и любое крупное хирургическое вмешательство на сердце, операция Дэвида сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что современная кардиохирургия достигла высокого уровня безопасности, и команда специалистов делает все возможное для их минимизации. К потенциальным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы, нарушения ритма сердца, неврологические осложнения. Специфическим риском является развитие недостаточности на сохраненном клапане в отдалённом периоде, что может потребовать повторной операции.

Минимизация рисков достигается за счет нескольких факторов:

• Тщательный отбор пациентов. Операция предлагается только тем, у кого анатомия клапана и аорты позволяет рассчитывать на хороший долгосрочный результат.
• Опыт хирургической бригады. Выполнение клапаносохраняющих операций требует специальной подготовки и большого опыта хирурга.
• Современное оборудование. Использование передовых технологий и аппаратуры для анестезии, искусственного кровообращения и мониторинга.
• Строгое соблюдение протоколов. Профилактика инфекций и тромбозов по международным стандартам.

Жизнь после операции Дэвида: долгосрочный прогноз

Долгосрочный прогноз после успешно выполненной операции Дэвида в целом благоприятный. Большинство пациентов возвращаются к полноценной активной жизни без каких-либо существенных ограничений. Главное преимущество — отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии — позволяет вести привычный образ жизни, заниматься спортом и не беспокоиться о риске кровотечений. Женщины репродуктивного возраста могут планировать беременность без высокого риска, который несёт прием варфарина.

Для поддержания здоровья и долгосрочного результата операции необходимо регулярное наблюдение у кардиолога и выполнение эхокардиографии не реже одного раза в год. Это позволяет контролировать функцию сохраненного аортального клапана и состояние аорты, чтобы своевременно выявить любые возможные изменения.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 688 с.
2. Национальные клинические рекомендации по лечению аневризм грудной аорты. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2022.
3. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014; 35(41): 2873–2926.
4. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1992; 103(4): 617–621.
5. Белов Ю.В. Руководство по хирургии заболеваний аорты. — М.: Миклош, 2016. — 464 с.