Хирургическое закрытие постинфарктного дефекта МЖП: цели и подходы

Хирургическое закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является жизнесохраняющей операцией, направленной на устранение одного из самых грозных механических осложнений инфаркта миокарда. Это состояние, при котором из-за отмирания участка сердечной мышцы в перегородке между левым и правым желудочками образуется разрыв. В результате кровь под высоким давлением из левого желудочка сбрасывается в правый, что приводит к катастрофической перегрузке сердца и легких. Без экстренного вмешательства прогноз крайне неблагоприятен. Основная цель операции — восстановить целостность перегородки, нормализовать кровообращение и дать пациенту шанс на выживание и последующее восстановление.

Что такое постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и почему он опасен

Постинфарктный дефект МЖП — это разрыв стенки, разделяющей два главных насоса сердца, его левый и правый желудочки. Этот разрыв возникает как прямое следствие обширного инфаркта миокарда. Когда часть сердечной мышцы погибает из-за прекращения кровоснабжения, она становится хрупкой и некротизированной. Под действием высокого давления крови внутри сердца эта ослабленная ткань может разорваться, обычно в течение первой недели после инфаркта.

Опасность этого осложнения кроется в нарушении гемодинамики — нормального тока крови. В здоровом сердце кровь из левого желудочка выбрасывается в аорту для снабжения всего организма, а из правого — в легкие для обогащения кислородом. При дефекте межжелудочковой перегородки возникает патологический сброс крови (шунт) из левого желудочка в правый. Это приводит к целой цепи критических последствий:

• Перегрузка правого желудочка и легких. Правый желудочек не рассчитан на работу с таким объемом крови и под таким давлением. Он быстро «устает», а в сосудах легких резко повышается давление (легочная гипертензия), что может привести к отеку легких.
• Снижение сердечного выброса. Так как значительная часть крови уходит «впустую» в правый желудочек, в аорту и к жизненно важным органам (мозгу, почкам) поступает недостаточное количество обогащенной кислородом крови.
• Развитие кардиогенного шока. Это критическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей. Оно проявляется резким падением артериального давления, нарушением сознания и полиорганной недостаточностью.

Без хирургической коррекции постинфарктный ДМЖП в большинстве случаев приводит к летальному исходу в короткие сроки.

Главные цели хирургического вмешательства

Операция по устранению постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки преследует несколько ключевых, жизненно важных целей. Решение этих задач позволяет стабилизировать состояние пациента и создать условия для дальнейшего выздоровления.

Вот основные цели хирургического лечения:

• Герметичное закрытие дефекта. Это первостепенная задача. Хирург должен полностью устранить патологическое сообщение между желудочками, чтобы прекратить сброс крови. Для этого обычно используется специальная заплата из синтетического материала (например, дакрона) или биологической ткани (перикарда).
• Стабилизация гемодинамики. После закрытия дефекта МЖП нормализуется ток крови. Прекращается перегрузка правых отделов сердца и легочной артерии, а левый желудочек начинает эффективно качать кровь в большой круг кровообращения, восстанавливая перфузию органов.
• Сохранение геометрии и функции левого желудочка. Важно не просто «залатать дыру», но и сделать это так, чтобы максимально сохранить насосную функцию сердца. Современные методики направлены на то, чтобы не уменьшать объем полости левого желудочка и не нарушать его сократимость.
• Профилактика дальнейших осложнений. Устранение дефекта предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности, необратимой легочной гипертензии и полиорганной недостаточности.
• Улучшение прогноза и качества жизни. В конечном счете, успешная операция дает пациенту шанс не только выжить, но и вернуться к приемлемому качеству жизни после прохождения полного курса реабилитации.

Когда необходимо проводить операцию: фактор времени

Определение оптимального времени для хирургического вмешательства является одним из самых сложных вопросов при постинфарктном дефекте межжелудочковой перегородки. С одной стороны, состояние пациента часто бывает критическим, требующим немедленных действий. С другой — оперировать на «свежем» инфаркте, когда ткани сердца воспалены, отечны и очень хрупки, технически крайне сложно и рискованно.

Тактика зависит от стабильности гемодинамики пациента. Если у пациента развивается кардиогенный шок, который не поддается медикаментозной терапии, операция проводится в экстренном порядке. Промедление в таких случаях фатально. Для временной стабилизации состояния перед операцией могут использоваться вспомогательные устройства, например внутриаортальный баллонный контрпульсатор, который помогает сердцу качать кровь.

Если состояние пациента удается стабилизировать, операцию могут отложить на несколько недель. Это позволяет тканям миокарда в области разрыва укрепиться, зарубцеваться. Оперировать на таких тканях безопаснее: швы держатся лучше, риск прорезывания и повторного разрыва ниже. Однако выжидательная тактика возможна лишь у небольшого числа пациентов и требует постоянного интенсивного наблюдения.

Основные хирургические подходы к закрытию дефекта МЖП

Выбор конкретной методики закрытия постинфарктного ДМЖП зависит от размера и расположения дефекта, состояния тканей сердца и общего состояния пациента. Все операции проводятся на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Существует несколько основных подходов:

1. Классическая инфарктэктомия с пластикой заплатой. Этот метод предполагает иссечение нежизнеспособных, некротизированных тканей в области инфаркта. Образовавшееся отверстие в перегородке закрывается синтетической или биологической заплатой, которую подшивают к краям дефекта. Основной недостаток этого подхода — швы накладываются на ослабленные, воспаленные ткани, что чревато их прорезыванием.
2. Техника пластики без натяжения (метод Дэвида). Это более современный и часто предпочитаемый метод. Его суть заключается в том, что хирург не иссекает мертвую ткань, а использует большую заплату, чтобы «отгородить» всю зону инфаркта от полости левого желудочка. Заплата подшивается к здоровым, плотным тканям по периметру инфарктной зоны. Это позволяет избежать натяжения и наложения швов на хрупкие ткани, что значительно снижает риск осложнений.
3. Эндоваскулярное закрытие (транскатетерный метод). В некоторых случаях у стабильных пациентов с небольшими дефектами возможно закрытие разрыва с помощью специального устройства (окклюдера). Окклюдер доставляется к сердцу через сосуды (обычно через бедренную вену) под рентгеновским контролем и устанавливается в месте дефекта, закрывая его как пробка. Этот метод менее инвазивен, но подходит далеко не всем пациентам и чаще применяется в отсроченном периоде.

Часто операция по закрытию дефекта межжелудочковой перегородки сочетается с аортокоронарным шунтированием (АКШ), если у пациента есть значимые сужения в других коронарных артериях. Это позволяет восстановить кровоток в оставшейся сердечной мышце и улучшить долгосрочный прогноз.

Сравнительная таблица хирургических методик

Для наглядности представим ключевые особенности, преимущества и недостатки основных хирургических подходов в виде таблицы.

Факторы, влияющие на исход операции

Хирургическое лечение постинфарктного дефекта МЖП остается одной из самых рискованных операций в кардиохирургии. Исход зависит от множества факторов, и важно, чтобы пациент и его близкие понимали всю серьезность ситуации.

Ключевые факторы, определяющие прогноз:

• Исходное состояние пациента. Наличие кардиогенного шока до операции — главный фактор, ухудшающий прогноз. Возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность) также играют важную роль.
• Время, прошедшее с момента инфаркта до операции. Как уже упоминалось, оптимальный баланс между экстренностью и состоянием тканей сердца найти сложно.
• Размер и локализация дефекта. Большие разрывы, особенно в верхушечной части перегородки, сложнее ушить, и они сопряжены с худшим прогнозом.
• Состояние правого желудочка. Степень его дисфункции из-за острой перегрузки напрямую влияет на послеоперационное восстановление.
• Опыт хирургической бригады и клиники. Успех таких сложных операций во многом зависит от слаженной работы и опыта команды кардиохирургов, анестезиологов и реаниматологов.

Жизнь после операции: что важно знать о восстановлении

После успешно проведенной операции пациенту предстоит долгий и сложный путь восстановления. Первые дни или недели он проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Постепенно, по мере стабилизации состояния, его переводят в обычную палату, где начинается ранняя реабилитация.

Восстановительный период включает в себя медикаментозную терапию для поддержки работы сердца, контроль артериального давления и профилактику тромбов. Огромное значение имеет кардиореабилитация — комплекс мероприятий, включающий лечебную физкультуру, диету, психологическую поддержку и обучение пациента управлению своим состоянием. Цель реабилитации — не только восстановить физическую активность, но и помочь человеку адаптироваться к жизни после тяжелой болезни и операции. Прогноз после успешного хирургического лечения в долгосрочной перспективе может быть вполне благоприятным, позволяя пациентам вернуться к полноценной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 12th ed. — Elsevier, 2021. — 2136 p.
4. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 4th ed. — Elsevier, 2013. — 2176 p.
5. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39 (2). — P. 119–177.