Современные методы реконструкции створок митрального клапана для сердца

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

22.11.2025

4 мин.

Современные методы реконструкции створок митрального клапана представляют собой комплекс высокотехнологичных хирургических вмешательств, направленных на восстановление нормальной функции собственного клапана сердца, а не на его замену искусственным протезом. Основная цель таких операций — устранить недостаточность или сужение (стеноз) митрального клапана, сохранив при этом естественную анатомию и физиологию сердца. Такой подход позволяет избежать многих рисков, связанных с установкой протезов, и значительно улучшить качество жизни пациента в долгосрочной перспективе. Понимание сути этих методов помогает пациентам и их близким осознанно подходить к процессу лечения и реабилитации.

Почему сохранение собственного клапана является приоритетом

Приоритет клапаносохраняющих операций, или пластики митрального клапана, обусловлен рядом фундаментальных преимуществ перед протезированием. Сохранение нативного клапана обеспечивает лучшую сократительную функцию левого желудочка после операции, так как сохраняется естественная связь между створками клапана и мышцей сердца. Это позволяет сердцу работать более эффективно. Кроме того, пациентам с реконструированным клапаном в большинстве случаев не требуется пожизненный прием антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь, которые обязательны при установке механических протезов. Отсутствие необходимости в такой терапии снижает риск кровотечений и связанных с ними осложнений. Исследования показывают, что успешная реконструкция митрального клапана ассоциирована с более высокой выживаемостью и меньшим количеством клапан-ассоциированных осложнений, таких как тромбоэмболия и инфекционный эндокардит.

Ключевые принципы и цели реконструкции митрального клапана

Любая реконструктивная операция на митральном клапане преследует несколько ключевых целей, которые в совокупности обеспечивают его правильную работу. Главная задача — восстановить достаточную площадь коаптации, то есть плотного смыкания створок клапана в момент сокращения левого желудочка. Это предотвращает обратный ток (регургитацию) крови в левое предсердие. Для этого хирурги устраняют провисание (пролапс) створок, восстанавливают целостность клапанного аппарата и стабилизируют его геометрию.

Другие важные цели включают:

Восстановление и сохранение подвижности створок клапана.
Стабилизацию фиброзного кольца, которое является «каркасом» для клапана и часто расширяется при его патологии.
Устранение натяжения на подклапанные структуры (хорды и папиллярные мышцы), что обеспечивает долговечность результата.

Достижение этих целей требует от кардиохирурга глубокого понимания индивидуальной анатомии и патологии клапана у каждого конкретного пациента, что позволяет выбрать оптимальную комбинацию реконструктивных техник.

Основные хирургические техники реконструкции створок

В арсенале современного кардиохирурга существует множество техник для восстановления анатомии створок митрального клапана. Выбор конкретного метода или их комбинации зависит от причины и характера поражения клапанного аппарата. Все они направлены на то, чтобы максимально точно воссоздать его естественную структуру и функцию.

Наиболее распространенные подходы включают:

Резекция створки. Эта техника применяется при избыточности ткани или выраженном пролапсе части створки. Хирург иссекает пораженный сегмент (чаще всего выполняется четырехугольная или треугольная резекция задней створки), а затем сшивает здоровые края. Это позволяет устранить провисание и восстановить правильное смыкание.
Пластика с использованием искусственных хорд (неохорд). При отрыве или удлинении хорд — тонких нитей, которые соединяют створки с мышцами сердца, — створка теряет опору и начинает провисать. Для решения этой проблемы используются искусственные хорды из прочного биосовместимого материала (например, политетрафторэтилена). Хирург подшивает неохорды к створке и папиллярной мышце, восстанавливая нужную длину и натяжение, что возвращает створке правильное положение.
Шовная пластика «край в край» (методика Альфиери). Этот метод заключается в сшивании средних частей передней и задней створок митрального клапана. В результате создается двойное отверстие клапана, что обеспечивает его герметичность при пролапсе обеих створок. Методика эффективна в определенных анатомических ситуациях и может выполняться как во время открытой операции, так и с помощью транскатетерных систем.

Аннулопластика как неотъемлемый этап реконструктивной хирургии

Аннулопластика, или пластика фиброзного кольца митрального клапана, является фундаментальным и практически обязательным компонентом большинства реконструктивных операций. Фиброзное кольцо — это опорная структура, к которой крепятся створки клапана. При митральной недостаточности это кольцо часто расширяется, деформируется и теряет свою форму, что мешает створкам нормально смыкаться, даже если сами створки были успешно восстановлены. Чтобы стабилизировать кольцо и предотвратить его дальнейшее расширение, хирург имплантирует специальное опорное кольцо или полукольцо. Эти кольца бывают жесткими, полужесткими или гибкими и подбираются индивидуально. Аннулопластика не только уменьшает размер клапанного отверстия до нормы, но и восстанавливает его физиологическую форму, создавая надежный «фундамент» для долгосрочной и эффективной работы реконструированного клапана.

Транскатетерные методы как минимально инвазивная альтернатива

Для пациентов, которым противопоказана традиционная операция на открытом сердце из-за высокого хирургического риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания), были разработаны транскатетерные методы реконструкции. Самой известной и широко применяемой технологией является система MitraClip. Процедура выполняется без разреза грудной клетки и искусственного кровообращения. Через крупный сосуд на бедре к сердцу доставляется специальное устройство. Под контролем ультразвука хирург захватывает и скрепляет створки митрального клапана небольшой клипсой, создавая эффект, схожий с методикой Альфиери. Это уменьшает или полностью устраняет обратный ток крови. Хотя транскатетерные вмешательства не всегда обеспечивают такую же долговечность, как открытая хирургия, они являются эффективным и безопасным решением для значительного улучшения симптомов и качества жизни у пациентов из группы высокого риска.

Сравнительная характеристика основных методов реконструкции

Для лучшего понимания того, какой метод и в какой ситуации применяется, полезно рассмотреть их в сравнительной таблице. Важно помнить, что окончательное решение о выборе тактики принимает хирург на основе комплексной оценки состояния пациента и данных обследования.

Метод реконструкции	Суть метода	Основные показания	Ключевые преимущества
Резекция створки	Иссечение пораженного участка створки с последующим ушиванием здоровых краев.	Пролапс задней створки с избытком ткани.	Надежное устранение пролапса, использование только собственных тканей пациента.
Имплантация искусственных хорд	Замена растянутых или оборванных хорд синтетическими нитями.	Пролапс передней или обеих створок, отрыв хорд.	Позволяет сохранить всю ткань створки, универсальность применения.
Пластика «край в край»	Сшивание центральных частей створок для создания двойного отверстия.	Центральная регургитация, пролапс обеих створок.	Техническая простота, возможность выполнения транскатетерным способом.
Аннулопластика (опорное кольцо)	Имплантация кольца для стабилизации и уменьшения фиброзного кольца клапана.	Расширение фиброзного кольца (применяется почти всегда в комбинации с другими методами).	Обеспечивает долговечность реконструкции, предотвращает рецидив недостаточности.
Транскатетерная клипирующая система (MitraClip)	Установка клипсы на створки через сосудистый доступ без разреза грудины.	Высокий или запретительный хирургический риск для открытой операции.	Минимальная инвазивность, быстрое восстановление, низкий риск осложнений.

Как определяется выбор конкретного метода пластики митрального клапана

Выбор оптимальной стратегии реконструкции — это сложный процесс, который основывается на множестве факторов. Кардиохирург и кардиологическая команда проводят тщательную дооперационную оценку, ключевую роль в которой играет чреспищеводная эхокардиография (УЗИ сердца через пищевод). Это исследование позволяет детально рассмотреть анатомию клапана, определить точный механизм митральной недостаточности, оценить состояние створок, хорд и фиброзного кольца. На основе этих данных хирург определяет, является ли клапан «ремонтопригодным» и какая комбинация техник будет наиболее эффективной. Также учитывается общее состояние здоровья пациента, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний и опыт хирургической бригады. Цель всегда одна — выбрать метод, который обеспечит наиболее надежный, безопасный и долговечный результат для конкретного человека.

Список литературы

Клинические рекомендации. Митральная регургитация. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», 2020.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2017, Vol. 38(36), pp. 2739—2791.
Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021, Vol. 143(5), pp. e72—e227.
David T.E. The surgeon's role in the pathophysiology and management of mitral regurgitation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2019, Vol. 158(2), pp. 431—434.