Восстановление и протезирование хорд для правильной работы клапана

Восстановление и протезирование хорд — это ключевой этап в современной кардиохирургии, направленный на сохранение собственного клапана сердца пациента при его недостаточности. Эта клапаносохраняющая операция позволяет устранить обратный ток крови (регургитацию), вызванный повреждением или отрывом хорд, и восстановить нормальную геометрию и функцию чаще всего митрального или трикуспидального клапана. Главная цель такого вмешательства — избежать замены всего клапана на искусственный протез, что сопряжено с рядом долгосрочных рисков, и вернуть сердцу способность эффективно перекачивать кровь, значительно улучшая качество и продолжительность жизни пациента.

Что такое хорды сердца и почему они нуждаются в восстановлении

Хорды (научное название — chordae tendineae) — это тонкие, но чрезвычайно прочные сухожильные нити, которые соединяют створки митрального и трикуспидального клапанов с папиллярными мышцами сердечной стенки. Их можно сравнить со стропами парашюта: они удерживают створки в правильном положении и не дают им прогибаться в полость предсердия во время сокращения желудочков. Именно благодаря слаженной работе хорд кровь движется в одном направлении. Однако эти структуры могут повреждаться по разным причинам, что приводит к нарушению их основной функции.

Основные причины повреждения хорд:

• Дегенеративные изменения: с возрастом или из-за врожденных особенностей соединительной ткани (например, при фиброэластической дегенерации или болезни Барлоу) хорды могут истончаться, удлиняться или разрываться. Это самая частая причина, ведущая к необходимости хирургического вмешательства.
• Инфекционный эндокардит: воспалительный процесс, вызванный бактериями, может разрушить как сами створки клапана, так и хорды, приводя к их отрыву.
• Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда может вызвать дисфункцию или разрыв папиллярной мышцы, к которой крепятся хорды, что косвенно приводит к их несостоятельности.
• Травмы грудной клетки: в редких случаях прямой удар в область сердца может стать причиной травматического разрыва хорд.

Когда одна или несколько хорд разрываются или чрезмерно удлиняются, створка клапана теряет опору. В момент сокращения сердца она начинает прогибаться (пролабировать) в предсердие, и клапан перестает герметично смыкаться. В результате значительная часть крови устремляется обратно, создавая патологический обратный ток — регургитацию. Это состояние заставляет сердце работать с перегрузкой, что со временем приводит к его расширению и развитию сердечной недостаточности. Именно для устранения этой проблемы и проводится пластика или протезирование хорд.

Показания к операции: когда необходимо протезирование или пластика хорд

Основным показанием к хирургическому восстановлению хорд является тяжелая степень недостаточности митрального (МК) или трикуспидального клапана, вызванная патологией подклапанных структур. Решение об операции принимается кардиохирургом на основе комплексной оценки состояния пациента, данных эхокардиографии (УЗИ сердца) и наличия симптомов. Операция рекомендуется, чтобы предотвратить необратимые изменения в сердечной мышце.

Вот основные ситуации, когда может быть показана пластика или протезирование хорд:

• Тяжелая митральная регургитация. Если объем обратного тока крови велик, это создает значительную нагрузку на левые отделы сердца. Операция показана даже при отсутствии выраженных симптомов, если УЗИ выявляет увеличение размеров левого желудочка или снижение его сократительной способности.
• Наличие симптомов сердечной недостаточности. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, отеки на ногах, ощущение перебоев в работе сердца — все это признаки того, что сердце уже не справляется с повышенной нагрузкой.
• Отрыв хорды. Острый отрыв хорды приводит к резкому ухудшению состояния, развитию острой сердечной недостаточности и отеку легких, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.
• Пролапс створки митрального клапана. Если прогибание створки сопровождается тяжелой регургитацией, операция по восстановлению хорд позволяет устранить причину проблемы и стабилизировать работу клапана.

Важно понимать, что своевременное выполнение операции позволяет не только устранить симптомы, но и остановить прогрессирование сердечной недостаточности, сохранить функцию сердца и избежать более сложной операции по полной замене клапана в будущем.

Виды хирургических вмешательств: от классических до современных методик

Цель любого вмешательства на хордах — восстановить правильное смыкание створок клапана, устранив их пролапс. Для этого кардиохирурги используют несколько отработанных техник, выбор которых зависит от характера повреждения и анатомических особенностей клапана. Современная кардиохирургия отдает предпочтение методам, которые позволяют с максимальной точностью воссоздать естественную анатомию.

В таблице ниже представлены основные методики восстановления хордального аппарата.

Чаще всего пластика хорд дополняется имплантацией специального опорного кольца (аннулопластика), которое стабилизирует фиброзное кольцо клапана, предотвращая его расширение в будущем и обеспечивая долговечность выполненной реконструкции.

Преимущества сохранения собственного клапана перед его заменой

Когда пациент сталкивается с необходимостью операции на клапане, возникает закономерный вопрос: что лучше — отремонтировать свой клапан или заменить его на искусственный? Современная кардиохирургия однозначно отдает предпочтение клапаносохраняющим операциям, таким как протезирование хорд, и на это есть веские причины. Сохранение собственного клапана имеет значительные преимущества перед протезированием.

Вот главные из них:

• Отсутствие необходимости пожизненного приема антикоагулянтов. Механические протезы клапанов требуют постоянного приема препаратов, разжижающих кровь (например, варфарина), для предотвращения образования тромбов. Это сопряжено с риском кровотечений и требует регулярного контроля показателей крови. После пластики своего клапана такая терапия, как правило, не нужна.
• Низкий риск тромбоэмболических осложнений. На собственных тканях тромбы образуются значительно реже, чем на искусственных материалах протеза. Это снижает риск инсультов и тромбозов других органов.
• Лучшая гемодинамика и функция сердца. Сохраненный собственный клапан с восстановленным подклапанным аппаратом обеспечивает более физиологичный ток крови, что позволяет сердцу лучше функционировать в долгосрочной перспективе.
• Сниженный риск инфекционного эндокардита. Искусственный протез является мишенью для бактерий. Риск развития инфекции на собственном, пусть и реконструированном, клапане значительно ниже.
• Более высокая продолжительность жизни. Многочисленные исследования показывают, что пациенты после успешной реконструкции клапана живут дольше и имеют лучшее качество жизни по сравнению с пациентами, которым был установлен протез.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Успех операции зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной подготовки и последующей реабилитации. Процесс восстановления требует времени и терпения, но следование рекомендациям врачей позволяет вернуться к полноценной жизни.

Подготовка к операции:
Перед госпитализацией пациент проходит полное обследование, включающее анализы крови, электрокардиограмму (ЭКГ), рентген грудной клетки и, самое главное, чреспищеводную эхокардиографию для детальной оценки анатомии клапана. Также может потребоваться коронарография для исключения сопутствующего поражения артерий сердца. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно о тех, что влияют на свертываемость крови.

Восстановление после операции:
Процесс реабилитации можно разделить на несколько этапов:

1. Стационарный этап (7–14 дней). Первые сутки пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Затем его переводят в обычную палату. Уже на 2-3-й день разрешается садиться и начинать ходить. Постепенно физическая активность расширяется под контролем специалистов.
2. Ранний восстановительный период (до 3 месяцев). После выписки из стационара необходимо строго соблюдать рекомендации. Основное ограничение — избегать поднятия тяжестей (более 3–5 кг) и резких движений, чтобы грудина правильно срослась. Рекомендуются ежедневные прогулки с постепенным увеличением дистанции.
3. Долгосрочная реабилитация (от 3 месяцев и далее). Через несколько месяцев после операции большинство ограничений снимается. Для полного восстановления функции сердечно-сосудистой системы рекомендуется пройти курс кардиореабилитации в специализированном центре. Регулярные осмотры у кардиолога и контрольные УЗИ сердца являются обязательными для оценки работы клапана.

Полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни, включая работу и умеренные занятия спортом, обычно занимает от 3 до 6 месяцев.

Жизнь после операции: что нужно знать пациенту

Успешная операция по восстановлению хорд позволяет пациенту вернуться к активной и полноценной жизни. Уходят одышка и утомляемость, значительно улучшается переносимость физических нагрузок. Однако для поддержания здоровья сердца и долговечности результата операции важно придерживаться определенных правил. Главное — это осознание того, что операция устранила механическую проблему, но не отменила необходимость заботиться о своем здоровье.

Ключевые аспекты жизни после реконструкции клапана:

• Регулярное наблюдение у кардиолога. Необходимо посещать врача и делать контрольную эхокардиографию не реже одного раза в год, даже при хорошем самочувствии. Это позволяет вовремя отследить любые изменения в работе клапана.
• Прием назначенных препаратов. Врач может назначить лекарства для контроля артериального давления, сердечного ритма или поддержания функции сердца. Их нужно принимать строго по предписанию.
• Здоровый образ жизни. Основой долгосрочного благополучия являются отказ от курения, сбалансированное питание с ограничением соли и животных жиров, поддержание нормального веса и регулярная физическая активность, согласованная с врачом.
• Профилактика инфекционного эндокардита. Перед любыми стоматологическими или хирургическими процедурами необходимо сообщить врачу о перенесенной операции на сердце для проведения антибиотикопрофилактики.

Современные методики протезирования хорд обеспечивают отличные долгосрочные результаты. Большинство пациентов после такой операции не нуждаются в повторных вмешательствах на протяжении всей жизни и могут наслаждаться каждым днем без ограничений, которые накладывала болезнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Приобретенные пороки сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022 г.
2. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерии. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. 2022. Vol. 43, № 7. P. 561–632.
4. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2021. Vol. 143, № 5. P. e72–e227.
5. Carpentier A. Cardiac valve surgery — the "French correction" // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983. Vol. 86, № 3. P. 323–337.