Оценка рисков и прогноз выживаемости при пластике митрального клапана

Оценка рисков и прогноз выживаемости при пластике митрального клапана — это ключевой этап, который позволяет пациенту и врачу принять взвешенное решение об операции. Понимание факторов, влияющих на исход, помогает снизить тревожность и настроиться на успешное лечение. Современная кардиохирургия обладает точными инструментами для прогнозирования, что делает предстоящее вмешательство максимально предсказуемым и безопасным. Цель такой оценки — не напугать, а составить четкий план действий для достижения наилучшего результата.

Пластика митрального клапана, или реконструкция митрального клапана, — это операция, направленная на восстановление функции собственного клапана сердца, а не на его замену искусственным протезом. Она выполняется при его недостаточности (когда створки не смыкаются полностью и кровь течет обратно) или, реже, при стенозе (сужении клапанного отверстия). Этот подход является золотым стандартом в лечении многих пороков митрального клапана.

Что такое пластика митрального клапана и почему она предпочтительнее протезирования

Реконструкция митрального клапана (РМК) — это комплекс хирургических техник, целью которых является восстановление нормальной анатомии и функции клапанного аппарата. В отличие от протезирования, где поврежденный клапан полностью удаляется и заменяется механическим или биологическим протезом, при пластике хирург сохраняет собственные ткани пациента. Это фундаментальное преимущество, которое определяет долгосрочный прогноз.

Сохранение собственного клапана дает несколько важных преимуществ, напрямую влияющих на выживаемость и качество жизни:

• Отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов. Механические протезы требуют постоянного приема препаратов, разжижающих кровь (например, варфарина), для предотвращения образования тромбов. Это связано с риском кровотечений и необходимостью регулярного контроля показателей крови. После успешной пластики митрального клапана такая терапия чаще всего не нужна.
• Лучшая функция левого желудочка. Сохранение подклапанных структур (хорд и сосочковых мышц) при РМК помогает поддерживать нормальную геометрию и сократительную способность левого желудочка — основной насосной камеры сердца.
• Низкий риск инфекционных осложнений. Собственные ткани менее подвержены инфекционному эндокардиту (воспалению внутренней оболочки сердца) по сравнению с искусственными материалами.
• Более высокая долгосрочная выживаемость. Многочисленные исследования показывают, что при прочих равных условиях пациенты после успешной пластики живут дольше, чем пациенты с протезами.

Именно поэтому, если анатомия клапана позволяет выполнить качественную реконструкцию, кардиохирурги всегда отдают предпочтение именно этой операции.

Ключевые факторы, влияющие на операционные риски

Индивидуальная оценка риска перед операцией — это комплексный анализ, учитывающий десятки параметров. Условно их можно разделить на три большие группы: связанные с состоянием пациента, с характером заболевания клапана и с самой процедурой. Понимание этих факторов помогает команде врачей подготовить пациента к операции наилучшим образом.

Ниже перечислены основные факторы, которые кардиохирурги и кардиологи принимают во внимание при планировании вмешательства:

• Возраст пациента. Пожилой возраст является независимым фактором риска, так как с годами снижаются резервные возможности организма и накапливаются сопутствующие заболевания. Однако сам по себе возраст не является противопоказанием к операции.
• Функция левого желудочка. Это один из самых важных показателей. Оценивается с помощью фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) при эхокардиографии. Сниженная ФВЛЖ (менее 60%) указывает на ослабление сердечной мышцы и повышает операционный риск.
• Сопутствующие заболевания. Наличие хронических состояний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания легких или перенесенный инсульт, значительно увеличивает риск осложнений.
• Наличие фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Эта аритмия часто сопровождает порок митрального клапана и повышает риск тромбоэмболических осложнений, в частности инсульта.
• Легочная гипертензия. Повышенное давление в легочной артерии является следствием длительно существующего порока МК и свидетельствует о значительной нагрузке на сердце.
• Причина и сложность порока. Прогноз при пластике по поводу дегенеративного пролапса задней створки клапана обычно лучше, чем при ревматическом или ишемическом поражении, которое затрагивает все структуры клапана.
• Опыт хирурга и клиники. Результаты пластики митрального клапана напрямую зависят от опыта операционной бригады и количества таких операций, выполняемых в центре. В клиниках с большим потоком пациентов результаты, как правило, лучше, а риски — ниже.

Как врачи оценивают риски: шкалы EuroSCORE II и STS

Для объективизации оценки периоперационного риска кардиохирурги по всему миру используют специальные прогностические шкалы. Это математические модели, которые на основе данных конкретного пациента рассчитывают предполагаемую вероятность осложнений и летального исхода. Наиболее распространенными являются европейская шкала EuroSCORE II и американская шкала STS (Society of Thoracic Surgeons).

Важно понимать, что эти шкалы — не приговор, а вспомогательный инструмент для врача. Они помогают стандартизировать оценку и обсудить с пациентом возможные риски. Итоговое решение всегда принимается «сердечной командой» (кардиохирург, кардиолог, анестезиолог) с учетом всех индивидуальных особенностей, которые не всегда могут быть отражены в цифрах.

Чтобы вы имели представление о том, как работает такая система, в таблице ниже приведены некоторые параметры, учитываемые в шкале EuroSCORE II.

Прогноз выживаемости и качества жизни после реконструкции митрального клапана

Прогноз после успешной пластики митрального клапана в большинстве случаев благоприятный. Главная цель операции — не только устранить угрозу жизни, но и вернуть пациенту возможность жить полноценно, без одышки, отеков и других симптомов сердечной недостаточности.

Краткосрочный прогноз. Госпитальная летальность при плановой изолированной реконструкции митрального клапана в опытных центрах составляет менее 1–2%. Это означает, что более 98% пациентов успешно переносят операцию.

Долгосрочный прогноз. При успешной пластике по поводу дегенеративной митральной недостаточности у пациентов без выраженной дисфункции левого желудочка отдаленная выживаемость практически не отличается от выживаемости их сверстников в общей популяции. Это означает, что операция позволяет вернуть ожидаемую продолжительность жизни к нормальным показателям. Через 10 лет после операции свобода от повторного вмешательства на клапане составляет около 90–95%.

Ключевым фактором хорошего прогноза является своевременность операции. Вмешательство, выполненное до развития необратимых изменений в сердечной мышце (выраженного снижения ФВЛЖ, дилатации левого желудочка), дает наилучшие результаты.

Возможные осложнения и долгосрочная стабильность пластики МК

Хотя современная кардиохирургия достигла высокого уровня безопасности, любое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Открытое обсуждение этих рисков с лечащим врачом помогает принять взвешенное решение и быть готовым к процессу восстановления. Осложнения можно разделить на ранние, возникающие в госпитальный период, и поздние, связанные с долговечностью ремонта клапана.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

• Кровотечение, требующее повторного вмешательства.
• Нарушения ритма сердца (чаще всего фибрилляция предсердий).
• Инфекционные осложнения (пневмония, раневая инфекция).
• Неврологические осложнения (инсульт).
• Почечная недостаточность.

Частота этих осложнений напрямую зависит от исходного состояния пациента и факторов риска, обсуждавшихся выше.

Отдаленный результат операции зависит от стабильности выполненной реконструкции. В редких случаях со временем может развиться рецидив митральной недостаточности. Причиной может быть как прогрессирование основного заболевания, так и технические аспекты. Если недостаточность становится гемодинамически значимой и вызывает симптомы, может потребоваться повторная операция. Однако благодаря усовершенствованию хирургических техник долговечность пластики очень высока, и большинство пациентов не нуждаются в повторных вмешательствах на протяжении всей жизни.

Роль пациента в снижении рисков и улучшении прогноза

Успех операции — это совместная работа медицинской команды и самого пациента. Ваша активная позиция и ответственное отношение к здоровью могут значительно повлиять на итоговый результат. Существует несколько ключевых моментов, на которые стоит обратить внимание, чтобы минимизировать риски и ускорить восстановление.

Вот что вы можете сделать для улучшения своего прогноза:

• Строгое соблюдение рекомендаций. Тщательно выполняйте все назначения врача на этапе подготовки к операции: принимайте прописанные лекарства, пройдите все необходимые обследования.
• Отказ от курения. Курение значительно увеличивает риск легочных осложнений после операции. Прекращение курения хотя бы за несколько недель до вмешательства существенно снижает эти риски.
• Контроль сопутствующих заболеваний. Если у вас есть сахарный диабет, гипертония или другие хронические болезни, добейтесь их максимальной компенсации совместно с вашим терапевтом или эндокринологом.
• Выбор клиники. По возможности выбирайте центр, где операции по пластике митрального клапана выполняются регулярно и в большом объеме. Опыт хирурга — один из важнейших факторов успеха.
• Позитивный настрой и реабилитация. Психологический настрой играет огромную роль. После операции крайне важно активно участвовать в реабилитационных программах: заниматься лечебной физкультурой, соблюдать диету и режим приема лекарств.

Список литературы

1. Митральная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации. // Российский кардиологический журнал. 2021;26(11):47-97.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. // European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. // Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
5. Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11-е изд. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — 2040 с.