Показания к операции при недостаточности трикуспидального клапана

Автор:

Кардиохирург, Хирург

22.11.2025

8 мин.

Недостаточность трикуспидального клапана (НТК) — это состояние, при котором трехстворчатый клапан, расположенный между правым предсердием и правым желудочком сердца, не закрывается полностью. Это приводит к обратному току крови (регургитации) из правого желудочка в правое предсердие во время сокращения сердца. В легких случаях НТК может не вызывать значительных проблем, но при прогрессировании заболевания возникает необходимость в хирургическом вмешательстве для восстановления нормальной функции клапана и предотвращения серьезных осложнений. Понимание показаний к операции при недостаточности трикуспидального клапана является ключевым для своевременного принятия решения о лечении и улучшения прогноза для пациента.

Что такое недостаточность трикуспидального клапана (НТК) и почему она возникает?

Трехстворчатый клапан играет критическую роль в обеспечении однонаправленного кровотока из правой половины сердца в легкие. Его неспособность полностью закрываться нарушает этот процесс, увеличивая нагрузку на правые отделы сердца и приводя к застою крови в венах большого круга кровообращения. Важно понимать, что недостаточность трикуспидального клапана может быть как первичной (органической), так и вторичной (функциональной).

Различают следующие основные причины развития НТК:

Первичная недостаточность трикуспидального клапана: Она возникает из-за непосредственного повреждения самого клапана. Это может быть следствием ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, врожденных аномалий (например, аномалия Эбштейна), травмы, карциноидного синдрома, дегенеративных изменений или других редких причин.
Вторичная (функциональная) недостаточность трикуспидального клапана: Это наиболее распространенная форма. Вторичная недостаточность трикуспидального клапана развивается из-за расширения правого желудочка или правого предсердия, что приводит к растяжению клапанного кольца и неспособности створок сомкнуться. Часто это является следствием легочной гипертензии (повышенного давления в легочной артерии), хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или заболеваний левых отделов сердца.

Понимание причины недостаточности трикуспидального клапана важно для определения тактики лечения, поскольку устранение основной причины функциональной НТК часто является частью общей стратегии.

Когда недостаточность трикуспидального клапана требует хирургического вмешательства?

Решение о хирургическом лечении недостаточности трикуспидального клапана принимается на основании комплексной оценки состояния пациента, степени тяжести регургитации, наличия симптомов, функции правого желудочка и наличия сопутствующих заболеваний. Не каждая недостаточность трикуспидального клапана требует операции; при легкой и даже умеренной степени НТК часто применяется консервативная терапия и динамическое наблюдение. Однако при значительном нарушении функции клапана и прогрессировании заболевания хирургическое вмешательство становится необходимым.

Основные критерии, по которым определяется потребность в операции, включают:

Степень недостаточности трикуспидального клапана	Критерии для рассмотрения операции	Обоснование
Легкая НТК	Обычно не требует хирургического лечения.	Не вызывает значимой гемодинамической перегрузки или симптомов. Требуется динамическое наблюдение.
Умеренная НТК	Может рассматриваться при наличии симптомов или при проведении операции на других клапанах сердца.	Иногда ухудшает качество жизни, но редко требует изолированного вмешательства. Хирургия может быть частью комплексной коррекции.
Тяжелая НТК	Является основным показанием к операции, особенно при наличии симптомов или прогрессирующей дисфункции правого желудочка.	Приводит к значительной перегрузке правых отделов сердца, развитию сердечной недостаточности и высокому риску осложнений.
Прогрессирующая НТК	Нарастание степени регургитации или дилатации правого желудочка при динамическом наблюдении.	Указывает на декомпенсацию и неэффективность консервативной терапии, требует активных действий для предотвращения необратимых изменений.

Изолированная операция на трикуспидальном клапане проводится реже, чем вмешательства, комбинированные с коррекцией других пороков сердца, поскольку вторичная недостаточность трикуспидального клапана часто сопутствует патологиям митрального или аортального клапанов.

Ключевые показания к операции при недостаточности трикуспидального клапана

Решение о хирургическом вмешательстве принимается после тщательного анализа множества факторов, чтобы обеспечить наилучший результат для пациента. Существуют определенные ключевые показания, которые чаще всего приводят к необходимости проведения операции на трикуспидальном клапане.

Основные показания к операции при недостаточности трикуспидального клапана включают:

Тяжелая симптоматическая недостаточность трикуспидального клапана: Если у пациента с тяжелой НТК наблюдаются выраженные симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности, такие как отеки ног, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), одышка, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, операция становится необходимой. Цель — улучшить качество жизни и снизить риск осложнений.
Бессимптомная тяжелая недостаточность трикуспидального клапана с прогрессирующей дилатацией или дисфункцией правого желудочка: Даже если у пациента нет выраженных симптомов, но инструментальные исследования показывают значительное расширение правого желудочка или ухудшение его сократительной функции, это является серьезным показанием к хирургической коррекции. Такое состояние указывает на неблагоприятный прогноз без вмешательства.
Тяжелая НТК, требующая операции на других клапанах сердца: Если пациенту предстоит операция на митральном или аортальном клапане, и у него одновременно диагностирована тяжелая недостаточность трикуспидального клапана, часто выполняется комбинированное вмешательство. Это делается для предотвращения дальнейшего прогрессирования НТК и развития правожелудочковой недостаточности после коррекции основного порока. В ряде случаев, даже при умеренной функциональной недостаточности трикуспидального клапана, хирурги могут рекомендовать ее коррекцию во время операции на левых отделах сердца, особенно при выраженном расширении кольца клапана.
Недостаточность трикуспидального клапана, вызванная эндокардитом: В случае активного инфекционного эндокардита, поражающего трикуспидальный клапан, с выраженной регургитацией, не поддающейся антибактериальной терапии, или при наличии крупных вегетаций с риском эмболии, операция показана для удаления источника инфекции и восстановления функции клапана.
Врожденные пороки трикуспидального клапана: Некоторые врожденные аномалии, такие как аномалия Эбштейна, могут вызывать тяжелую недостаточность трикуспидального клапана уже в детском или молодом возрасте и требовать хирургической коррекции.

Каждый случай уникален, и решение принимается командой специалистов, учитывающей все риски и преимущества хирургического лечения.

Важность своевременной диагностики недостаточности трикуспидального клапана

Точная и своевременная диагностика недостаточности трикуспидального клапана является краеугольным камнем для определения показаний к операции и выбора оптимальной тактики лечения. Без комплексного обследования невозможно адекватно оценить степень регургитации, влияние на правые отделы сердца и общие перспективы пациента. Раннее выявление проблем позволяет избежать необратимых изменений в сердце и других органах, которые могут значительно усложнить хирургическое вмешательство и ухудшить прогноз.

Для диагностики недостаточности трикуспидального клапана и определения показаний к операции используются следующие основные методы:

Эхокардиография (ЭхоКГ): Это основной метод диагностики. Эхокардиография позволяет визуализировать структуру трикуспидального клапана, оценить степень регургитации (обратного тока крови) с помощью допплеровского исследования, измерить размеры правых отделов сердца, оценить функцию правого желудочка и определить наличие легочной гипертензии. Трансторакальная ЭхоКГ обычно является первым шагом, а транспищеводная ЭхоКГ может потребоваться для более детальной оценки клапана, особенно перед операцией.
Электрокардиография (ЭКГ): Может выявить признаки перегрузки правых отделов сердца или аритмии, которые часто сопровождают недостаточность трикуспидального клапана.
Рентгенография органов грудной клетки: Помогает оценить размеры сердца, наличие застоя в легких или плеврального выпота, что может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Эти методы обеспечивают более точное и детальное изображение сердца, его структур, функции желудочков и оценки легочной артерии, что особенно важно при планировании сложных операций. Они могут быть полезны для оценки размеров правого желудочка и его функции, когда ЭхоКГ недостаточно информативна.
Катетеризация правых отделов сердца: Инвазивный метод, который позволяет измерить давление в правых отделах сердца и легочной артерии, что важно для подтверждения легочной гипертензии и оценки тяжести НТК. Этот метод используется в сложных диагностических случаях или при планировании вмешательств.

Комплексный подход с использованием этих методов позволяет получить полную картину заболевания и принять взвешенное решение о необходимости хирургического лечения.

Показания к операции при функциональной недостаточности трикуспидального клапана (НТК)

Функциональная недостаточность трикуспидального клапана является наиболее распространенным типом НТК и развивается не из-за первичного поражения самого клапана, а вследствие растяжения его кольца и/или смещения створок из-за дилатации (расширения) правого желудочка или правого предсердия. Это часто ассоциировано с легочной гипертензией, кардиомиопатиями или заболеваниями левых отделов сердца. Показания к хирургической коррекции функциональной недостаточности трикуспидального клапана имеют свои особенности.

Обычно операция при функциональной НТК рассматривается в следующих случаях:

Сопутствующая операция на левых отделах сердца: Если у пациента планируется операция по коррекции пороков митрального или аортального клапана, и при этом у него имеется умеренная или тяжелая функциональная недостаточность трикуспидального клапана, рекомендуется ее одновременная коррекция. Это связано с высоким риском прогрессирования НТК после операции на левых отделах сердца, если ее не скорректировать. Особенно это актуально при наличии выраженной дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана (более 40 мм по данным ЭхоКГ).
Тяжелая изолированная функциональная недостаточность трикуспидального клапана с симптомами: В тех редких случаях, когда тяжелая функциональная НТК существует изолированно (без значимых поражений других клапанов) и вызывает выраженные симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности, не поддающиеся консервативной терапии, рассматривается изолированное хирургическое вмешательство.
Прогрессирующая дисфункция правого желудочка: Даже при отсутствии выраженных симптомов, если наблюдается прогрессирующее ухудшение функции правого желудочка или его значительная дилатация из-за тяжелой НТК, это является показанием к операции для предотвращения необратимых повреждений и улучшения прогноза.
Повторная операция: Если у пациента уже была операция на сердце, и после нее развилась или прогрессировала функциональная недостаточность трикуспидального клапана до тяжелой степени, может потребоваться повторное вмешательство.

Важно подчеркнуть, что лечение основной причины (например, легочной гипертензии) может улучшить состояние при функциональной недостаточности трикуспидального клапана. Тем не менее, при значительной дилатации клапанного кольца или выраженных симптомах, хирургическая коррекция становится необходимой.

Хирургические опции при недостаточности трикуспидального клапана: пластика или протезирование?

Когда принято решение о необходимости хирургического вмешательства при недостаточности трикуспидального клапана, следующим шагом является выбор оптимального метода операции. Основными подходами являются пластика (восстановление) клапана и протезирование (замена) клапана. Выбор зависит от множества факторов, включая причину и степень НТК, состояние самого клапана, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

В таблице ниже приведены основные характеристики и показания для каждого метода:

Метод операции	Описание	Когда применяется (показания)	Преимущества	Недостатки
Пластика трикуспидального клапана (Трикуспидальная аннулопластика, реконструкция)	Восстановление собственного клапана пациента. Часто включает уменьшение размера фиброзного кольца клапана с помощью опорного кольца (аннулопластика), а также устранение дефектов створок или хорд.	Предпочтительный метод при функциональной НТК, а также при первичной НТК, когда клапанные структуры не сильно повреждены и поддаются восстановлению.	Сохранение собственного клапана, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (если нет других показаний), более низкий риск тромбоэмболических осложнений.	Выше риск рецидива недостаточности трикуспидального клапана по сравнению с протезированием, не всегда возможна при сильных повреждениях.
Протезирование трикуспидального клапана (Замена клапана)	Удаление пораженного клапана и имплантация искусственного протеза. Протезы могут быть механическими или биологическими.	Применяется, когда пластика невозможна или неэффективна из-за тяжелого разрушения клапанных структур (например, при активном инфекционном эндокардите с деструкцией створок, выраженном фиброзе, кальцинозе, аномалии Эбштейна с невозможностью реконструкции).	Высокая эффективность в устранении регургитации, долговечность (особенно механические протезы).	Биологические протезы имеют ограниченный срок службы. Механические протезы требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, что связано с риском кровотечений и тромбозов.

Выбор между пластикой и протезированием всегда является сложным решением, которое принимается кардиохирургом на основе интраоперационной оценки состояния клапана, а также с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений пациента. В большинстве случаев хирурги стараются сохранить собственный клапан пациента, поскольку это позволяет избежать многих осложнений, связанных с искусственными протезами.

Что будет, если игнорировать показания к операции на трикуспидальном клапане?

Недостаточность трикуспидального клапана, особенно умеренной и тяжелой степени, является прогрессирующим заболеванием. Если выявлены четкие показания к операции, но хирургическое вмешательство откладывается или полностью игнорируется, это может привести к серьезным и часто необратимым последствиям для сердечно-сосудистой системы и организма в целом.

Основные риски и последствия отказа от операции при наличии показаний:

Прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности: Постоянная перегрузка правого желудочка кровью приводит к его дилатации, гипертрофии и, в конечном итоге, к снижению его сократительной способности (дисфункции). Это усиливает симптомы, такие как отеки, асцит, увеличение печени, хроническая усталость и одышка.
Необратимые изменения в миокарде правого желудочка: Длительная перегрузка приводит к фиброзу и структурной перестройке сердечной мышцы, что может сделать восстановление функции правого желудочка после операции менее эффективным. В некоторых случаях дисфункция может стать настолько выраженной, что даже успешная операция не сможет полностью восстановить нормальную работу сердца.
Развитие легочной гипертензии: Прогрессирование недостаточности трикуспидального клапана может усугубить легочную гипертензию, что, в свою очередь, еще больше нагружает правый желудочек и создает "порочный круг".
Появление и прогрессирование аритмий: Дилатация правого предсердия, вызванная обратным током крови, может стать причиной развития различных нарушений сердечного ритма, в частности, фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Аритмии ухудшают прогноз и требуют дополнительного лечения.
Ухудшение прогноза и качества жизни: Неоперированная тяжелая недостаточность трикуспидального клапана значительно снижает толерантность к физической нагрузке, ухудшает общее самочувствие и сокращает ожидаемую продолжительность жизни.
Осложнения при других операциях: Если НТК сопутствует другим клапанным порокам, отказ от ее коррекции во время основной операции может привести к сохранению или усилению симптомов после вмешательства на других клапанах, а также к необходимости повторной, более рискованной операции в будущем.

Поэтому при наличии показаний, основанных на данных диагностики и клинической картины, крайне важно рассмотреть хирургическое лечение как способ улучшить прогноз и качество жизни.

Принятие решения об операции: роль мультидисциплинарной команды

Решение о проведении операции при недостаточности трикуспидального клапана — это всегда ответственный шаг, который требует тщательной оценки и индивидуального подхода. Оно никогда не принимается одним специалистом, а является результатом совместной работы мультидисциплинарной команды врачей, цель которой — обеспечить наилучший возможный исход для каждого пациента.

В состав такой команды обычно входят:

Кардиолог: Специалист, который занимается первичной диагностикой, консервативным лечением, оценкой общего состояния сердца и определением степени тяжести недостаточности трикуспидального клапана. Он играет ключевую роль в мониторинге состояния пациента и определении момента, когда консервативное лечение перестает быть эффективным.
Кардиохирург: Оценивает анатомию клапана, техническую возможность и риски хирургического вмешательства, выбирает оптимальный тип операции (пластика или протезирование) и проводит само вмешательство.
Анестезиолог-реаниматолог: Оценивает риски, связанные с анестезией и периоперационным периодом, разрабатывает план анестезии и обеспечивает жизнеобеспечение пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Врач функциональной диагностики: Проводит эхокардиографию, КТ, МРТ и другие исследования, предоставляя детальную информацию о структуре и функции сердца.

Комплексная оценка включает не только медицинские показания, но и общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, индивидуальные риски и преимущества хирургии. Важно также обсудить с пациентом все аспекты предстоящего лечения, включая потенциальные риски и ожидаемые результаты, чтобы он мог принять осознанное решение. Такой подход позволяет минимизировать риски и максимально повысить шансы на успешное восстановление и улучшение качества жизни.

Список литературы

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний клапанов сердца (2017). Российское кардиологическое общество.
Бокерия Л. А., Шаталов К. В. Детская кардиохирургия. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. — 720 с.
ESC Guidelines for the management of valvular heart disease (2021). European Society of Cardiology. European Heart Journal, Vol. 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3639–3706.
ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2020). American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation. 2021;143:e72–e227.
Клиническая кардиология: руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Терещенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1320 с.