Виды операций при эндокардите: от пластики до протезирования клапана сердца

Когда у пациента диагностирован эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, включая сердечные клапаны, – это может стать серьезным испытанием. В некоторых случаях медикаментозное лечение не приносит желаемого эффекта, и тогда на первый план выходят хирургические методы. Важно понимать, что современная кардиохирургия предлагает ряд эффективных решений, направленных на спасение жизни и улучшение качества жизни, восстанавливающие функцию пораженных клапанов. Эти вмешательства варьируются от щадящей пластики до полной замены клапана, а также устранения очагов инфекции.

Что такое эндокардит и когда необходима операция на сердце

Эндокардит — это воспалительное заболевание, поражающее внутреннюю оболочку сердца, эндокард, и чаще всего сердечные клапаны. В большинстве случаев причиной является бактериальная инфекция, приводящая к образованию вегетаций – скоплений бактерий, фибрина и клеток крови – на клапанах. Эти вегетации могут разрушать клапанные структуры, нарушать их функцию и становиться источником эмболий – перемещения кусочков инфицированной ткани по кровотоку, вызывая закупорку сосудов в других органах. Хирургическое вмешательство при инфекционном эндокардите (ИЭ) рассматривается в тех случаях, когда консервативная терапия антибиотиками оказывается неэффективной или развиваются серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента. Основными показаниями к операции являются: прогрессирующая сердечная недостаточность из-за тяжелой дисфункции одного или нескольких клапанов, неконтролируемая инфекция (сохранение лихорадки и признаков активного воспаления, несмотря на адекватную антибактериальную терапию), развитие параклапанных абсцессов, наличие больших или подвижных вегетаций с высоким риском эмболии, а также рецидивирующие эмболические события. Целью операции является удаление источника инфекции, восстановление нормальной функции сердечных клапанов и предотвращение дальнейших осложнений.

Основные виды хирургических вмешательств при инфекционном эндокардите

Лечение эндокардита часто требует комплексного подхода, где хирургия играет ключевую роль при определенных показаниях. Существует несколько основных видов операций, которые могут быть выполнены в зависимости от степени поражения, локализации инфекции и общего состояния пациента. Выбор конкретной методики определяется командой специалистов, включающей кардиохирурга, кардиолога и инфекциониста. Ниже представлена таблица, кратко описывающая основные виды хирургических вмешательств при эндокардите:

Пластика клапана сердца: сохранение собственной структуры

Пластика клапана сердца, или реконструктивная операция, является одним из предпочтительных видов хирургического вмешательства при эндокардите, когда степень поражения позволяет сохранить и восстановить собственный клапан пациента. Эта операция направлена на устранение дефектов, вызванных инфекцией, таких как разрывы, перфорации или укорочение створок, при этом сохраняя естественную анатомию и физиологию сердца. В ходе пластики хирург может выполнить шовное ушивание дефектов, резекцию поврежденных участков клапана, пластику хорд или использование опорных колец (аннулопластика) для стабилизации клапанного кольца. Преимущество пластики заключается в том, что она позволяет избежать имплантации инородного тела (протеза), что снижает риск отторжения и исключает необходимость в пожизненном приеме антикоагулянтов, которые требуются при механических протезах. Это особенно важно для молодых пациентов, женщин репродуктивного возраста и тех, у кого есть высокий риск кровотечений. Несмотря на то что некоторые пациенты могут беспокоиться о долговечности отреставрированного клапана, современные методики пластики обеспечивают высокую надежность и долгосрочные результаты при правильном подборе пациентов и адекватном послеоперационном ведении. Решение о возможности пластики принимается на основе тщательной диагностики, включая эхокардиографию, которая позволяет оценить степень повреждения клапана и его потенциал к восстановлению.

Протезирование клапана сердца: когда замена необходима

Протезирование клапана сердца, или имплантация искусственного клапана, становится единственным спасительным решением в тех случаях, когда клапанные структуры сердца настолько разрушены инфекционным эндокардитом, что их реконструкция невозможна или нецелесообразна. Это происходит при обширных перфорациях, значительной деформации створок, кальцификации или наличии крупных абсцессов, которые не позволяют восстановить адекватную функцию клапана. Замена клапана при эндокардите является сложной операцией, требующей удаления инфицированных тканей и точной установки протеза. Существуют два основных типа клапанных протезов, используемых в кардиохирургии: Механические протезы изготавливаются из высокопрочных и биосовместимых материалов, таких как титан и углерод. Они обладают исключительной долговечностью и могут служить пациенту на протяжении всей жизни. Однако их использование требует пожизненного приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) для предотвращения образования тромбов на поверхности протеза, что может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт. Биологические протезы (биопротезы) изготавливаются из тканей животных (свиньи или быка) или человека (аллографты). Их главное преимущество заключается в отсутствии необходимости в постоянной антикоагулянтной терапии или ее минимизации, что снижает риск кровотечений. Однако биологические протезы имеют ограниченный срок службы (обычно 10-20 лет) и со временем могут изнашиваться, кальцифицироваться или подвергаться дегенерации, что иногда требует повторной операции. Выбор между механическим и биологическим протезом тщательно обсуждается с пациентом, исходя из его возраста, образа жизни, сопутствующих заболеваний и готовности к приему антикоагулянтов. Например, молодым пациентам часто рекомендуют механические клапаны из-за их долговечности, тогда как пожилым людям или тем, кто не может принимать антикоагулянты, предпочтительнее биологические протезы. Многие пациенты задаются вопросом о необходимости повторных операций, и в случае биологических клапанов такая вероятность выше, однако современные достижения в технологии протезов постоянно улучшают их характеристики и увеличивают срок службы.

Удаление вегетаций и дренирование абсцессов

Помимо восстановления или замены клапанов, критически важными этапами хирургического лечения инфекционного эндокардита являются удаление вегетаций и дренирование абсцессов. Эти процедуры часто выполняются в сочетании с пластикой или протезированием клапана и направлены на полное искоренение источника инфекции. Вегетации, которые представляют собой скопления бактерий, тромбов и фибрина на клапанах или внутренней оболочке сердца, являются не только причиной разрушения клапанов, но и потенциальным источником эмболических осложнений. Крупные или подвижные вегетации могут отрываться и с током крови попадать в другие органы, вызывая инсульты, инфаркты или поражение почек. Хирургическое удаление этих инфицированных образований сводит к минимуму риск таких серьезных событий и способствует эффективному контролю инфекции. Развитие параклапанных абсцессов – гнойных полостей, расположенных вокруг сердечных клапанов или в миокарде, – является одним из наиболее опасных осложнений эндокардита. Эти абсцессы могут разрушать структуры сердца, распространяться на проводящую систему, вызывая аритмии и блокады, или даже прорываться в полости сердца, усугубляя инфекционный процесс. Дренирование абсцесса включает вскрытие гнойной полости, тщательное удаление гноя и инфицированных тканей, а также санацию пораженной области. Эта процедура является жизненно важной для предотвращения дальнейшего разрушения сердца, распространения инфекции и восстановления нормальной анатомии. В некоторых случаях может потребоваться реконструкция пораженных участков миокарда или имплантация специальных заплаток для восстановления целостности сердечных стенок.

Факторы, влияющие на выбор тактики операции

Выбор оптимального вида операции при эндокардите – это сложный процесс, который требует тщательного анализа многих факторов и коллегиального решения мультидисциплинарной команды специалистов, включающей кардиохирурга, кардиолога-инфекциониста, анестезиолога и других врачей. Такой подход позволяет учесть все индивидуальные особенности пациента и обеспечить максимально эффективное и безопасное лечение. Среди ключевых факторов, влияющих на выбор тактики хирургического вмешательства, можно выделить следующие: Степень и характер поражения клапана. Это основной фактор. Если повреждение клапана незначительно и инфекционный процесс не привел к обширной деструкции, предпочтение отдается пластике. При значительном разрушении, кальцификации, перфорации или вовлечении опорных структур клапана чаще всего требуется протезирование. Наличие и локализация осложнений. Формирование параклапанных абсцессов, фистул, разрывов стенок сердца или аневризм требует более агрессивного хирургического подхода, включающего дренирование, реконструкцию и, возможно, протезирование. Размер и подвижность вегетаций. Крупные (более 10 мм) или очень подвижные вегетации являются высоким риском эмболии, даже при сохранной функции клапана. В таких случаях может быть показано их хирургическое удаление. Общее состояние пациента. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний (например, почечной недостаточности, сахарного диабета, хронических легочных заболеваний), фракция выброса левого желудочка (показатель насосной функции сердца) влияют на переносимость операции и выбор тактики. Пожилым пациентам или ослабленным часто выбирают менее травматичные варианты, если это возможно. Тип возбудителя инфекции. Некоторые микроорганизмы (например, грибы, некоторые виды устойчивых бактерий) вызывают более агрессивное поражение и хуже поддаются антибиотикотерапии, что может склонить чашу весов в сторону раннего хирургического вмешательства. Неэффективность антибиотикотерапии. Если после адекватного курса антибиотиков сохраняются признаки активной инфекции (лихорадка, положительные посевы крови), это является прямым показанием к операции. Предшествующие операции на сердце. Наличие ранее установленных протезов или перенесенных операций на сердце может усложнять повторное вмешательство и влиять на выбор методики. Важно понимать, что решение о хирургическом лечении инфекционного эндокардита всегда индивидуально и ориентировано на достижение наилучшего результата для конкретного пациента. Современные подходы и технологии позволяют кардиохирургам справляться даже с самыми сложными случаями, предлагая надежду на полное выздоровление.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и поражения клапанов сердца, связанные с внутривенным употреблением наркотиков. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. 2017.
2. Рабочая группа по инфекционному эндокардиту Европейского общества кардиологов. Европейские рекомендации по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом, 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. № 3. С. 6-70.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. (ред.). Клиническая кардиология. Том 2: Заболевания сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2019.
4. Титов В.А., Комарова М.Л., Миролюбов Л.М., Батыршин Р.Р. Инфекционный эндокардит. Казань: КГМУ; 2017.