Эндокардит: полное руководство по воспалению внутренней оболочки сердца

Эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца, называемой эндокардом, которая выстилает камеры сердца и покрывает его клапаны. Чаще всего причиной этого серьезного заболевания становится инфекция, и в таких случаях говорят об инфекционном эндокардите (ИЭ). Патогенные микроорганизмы, попав в кровоток, могут оседать на клапанах сердца или на поврежденных участках эндокарда, вызывая их воспаление и разрушение. Без своевременной диагностики и лечения воспаление внутренней оболочки сердца может привести к тяжелым осложнениям, таким как сердечная недостаточность, инсульт и даже летальный исход. Понимание причин, симптомов и методов лечения этого состояния является ключом к успешному выздоровлению и сохранению здоровья сердца.

Что такое эндокардит и почему он опасен

Чтобы понять суть заболевания, представьте сердце как дом с четырьмя комнатами (камерами) и дверями между ними (клапанами). Эндокард — это «обои» на стенах этих комнат и покрытие на «дверях». При эндокардите эти «обои» воспаляются. Наиболее уязвимой частью являются клапаны сердца. Когда бактерии или другие микроорганизмы прикрепляются к поверхности клапана, они начинают размножаться, образуя так называемые вегетации — скопления микроорганизмов, клеток крови и белка фибрина. Эти образования хрупкие и могут отрываться, попадая в кровоток.

Опасность эндокардита заключается в трех основных процессах:

• Разрушение клапанов сердца. Воспалительный процесс и рост вегетаций могут серьезно повредить створки клапанов, вызывая их недостаточность (неполное смыкание) или стеноз (сужение). Это нарушает нормальный ток крови и приводит к развитию сердечной недостаточности.
• Эмболия. Фрагменты вегетаций могут отрываться и с током крови разноситься по всему организму, закупоривая сосуды. Если эмбол попадает в сосуды головного мозга, развивается инсульт, в сосуды легких — тромбоэмболия легочной артерии, в сосуды почек или селезенки — их инфаркты.
• Распространение инфекции. Инфекция может распространиться за пределы сердца, вызывая образование абсцессов (гнойников) в сердечной мышце, других органах и приводя к развитию сепсиса — системной воспалительной реакции организма.

Причины развития инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит возникает, когда микроорганизмы попадают в кровь и достигают сердца. Этот процесс называется бактериемией. В норме иммунная система быстро справляется с бактериями в крови, но при определенных условиях они могут «зацепиться» за структуры сердца. Чаще всего возбудителями ИЭ становятся бактерии, реже — грибы.

Вот основные пути проникновения инфекции в кровоток:

• Стоматологические процедуры. Манипуляции, связанные с деснами или корнями зубов (например, удаление зуба, имплантация), могут привести к временному попаданию бактерий из полости рта в кровь. Плохая гигиена полости рта и заболевания десен значительно повышают этот риск.
• Медицинские манипуляции. Установка внутривенных катетеров, кардиостимуляторов, а также хирургические вмешательства могут стать входными воротами для инфекции.
• Инфекции кожи и других органов. Фурункулы, инфицированные раны или пирсинг могут быть источником бактерий. Также причиной могут стать инфекции мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта.
• Внутривенное употребление наркотиков. Использование нестерильных игл и шприцев является одним из главных факторов риска развития ИЭ, особенно правостороннего (поражающего трикуспидальный клапан).

Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита являются стрептококки (особенно обитающие в полости рта) и стафилококки (часто связанные с кожными инфекциями и медицинскими устройствами).

Кто входит в группу риска по развитию ИЭ

Далеко не у каждого человека бактериемия приводит к развитию инфекционного эндокардита. Существуют определенные факторы, которые делают структуры сердца более уязвимыми для оседания микроорганизмов. Понимание этих факторов помогает вовремя принять профилактические меры.

В группу высокого риска входят пациенты со следующими состояниями:

• Протезированные клапаны сердца. Искусственные клапаны являются инородным телом, на котором бактериям легче закрепиться. Риск особенно высок в первый год после операции.
• Перенесенный ранее эндокардит. Пациенты, уже переболевшие ИЭ, имеют значительно более высокий риск рецидива.
• Врожденные пороки сердца. Некоторые аномалии строения сердца, особенно «синие» пороки (с цианозом) или дефекты, расположенные рядом с клапанами, создают условия для турбулентного тока крови, который повреждает эндокард и способствует прикреплению бактерий.
• Приобретенные пороки сердца. Ревматическое поражение клапанов, их дегенеративные изменения (например, кальциноз аортального клапана у пожилых) делают их поверхность шероховатой и уязвимой.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. Это утолщение сердечной мышцы, которое может нарушать ток крови и повреждать клапаны.
• Наличие имплантированных устройств. Пациенты с кардиостимуляторами или имплантируемыми дефибрилляторами также имеют повышенный риск, так как электроды устройств контактируют с эндокардом.

Симптомы эндокардита: на что обратить внимание

Клиническая картина воспаления внутренней оболочки сердца может быть очень разнообразной и часто маскируется под другие заболевания, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы могут развиваться как стремительно (острый эндокардит), так и постепенно, в течение нескольких недель или месяцев (подострый эндокардит). Важно обращать внимание на сочетание нескольких признаков.

Для удобства восприятия симптомы можно разделить на несколько групп, представленных в таблице ниже.

Диагностика воспаления внутренней оболочки сердца

Постановка диагноза «эндокардит» требует комплексного подхода и является одной из сложных задач в кардиологии. Диагностический поиск основан на трех китах: клинической картине, выявлении возбудителя в крови и визуализации поражения сердца. Для стандартизации диагностики во всем мире используются так называемые критерии Дьюка.

Основные этапы диагностики включают:

1. Анализы крови. Главным исследованием является посев крови на стерильность. Для повышения вероятности выявления возбудителя кровь берут из вены 3–5 раз из разных мест с определенными интервалами. Это позволяет не только подтвердить наличие бактерий в крови, но и определить их вид и чувствительность к антибиотикам, что критически важно для выбора лечения. Также в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки воспаления (повышение СОЭ, С-реактивного белка).
2. Эхокардиография (УЗИ сердца). Это ключевой метод для визуализации сердца. Он позволяет увидеть вегетации на клапанах, оценить степень их разрушения, выявить абсцессы и оценить функцию сердца в целом. Существует два вида эхокардиографии:
   • Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭ): датчик располагается на грудной клетке. Это первое и обязательное исследование.
   • Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ): датчик вводится в пищевод, что позволяет получить гораздо более четкое изображение сердца, особенно клапанов. Этот метод более информативен для диагностики ИЭ.
3. Другие методы визуализации. В сложных случаях, особенно при подозрении на осложнения или при наличии протезированных клапанов, могут применяться компьютерная томография (КТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Основные подходы к лечению инфекционного эндокардита

Лечение инфекционного эндокардита всегда проводится в условиях стационара и преследует две главные цели: уничтожить возбудителя инфекции и устранить последствия поражения сердца. Подход к лечению всегда комплексный и включает медикаментозную терапию, а при необходимости — хирургическое вмешательство.

Антибактериальная терапия. Это основа лечения ИЭ. Антибиотики назначаются в высоких дозах и вводятся внутривенно, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в крови и в очаге инфекции. Курс лечения длительный, обычно от 4 до 6 недель, а иногда и дольше. Выбор конкретного антибиотика или их комбинации зависит от типа возбудителя и его чувствительности, определенных при посеве крови. Очень важно пройти полный курс терапии, даже если самочувствие улучшилось раньше, чтобы полностью уничтожить инфекцию и предотвратить рецидив.

Хирургическое лечение. Операция может потребоваться примерно половине пациентов с инфекционным эндокардитом. Она не заменяет антибиотики, а дополняет их. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являются:

• Развитие тяжелой сердечной недостаточности из-за разрушения клапана.
• Неэффективность антибактериальной терапии (сохраняющаяся лихорадка и бактериемия).
• Наличие крупных вегетаций с высоким риском эмболии.
• Формирование абсцесса в сердце.
• Грибковый эндокардит.

Цель операции — удалить инфицированные ткани, вегетации, абсцессы и восстановить или заменить пораженный клапан (провести пластику или протезирование клапана).

Профилактика ИЭ: как снизить риски

Профилактика играет огромную роль, особенно для пациентов из групп высокого риска. Полностью исключить риск развития ИЭ невозможно, но его можно значительно снизить, соблюдая ряд правил.

• Тщательная гигиена полости рта. Регулярная чистка зубов дважды в день, использование зубной нити и профессиональная гигиена у стоматолога не реже двух раз в год — это основа профилактики. Здоровые зубы и десны — меньше бактерий, которые могут попасть в кровь.
• Уход за кожей. Необходимо избегать травм кожи и своевременно обрабатывать любые порезы, ссадины и гнойничковые высыпания антисептиками, чтобы предотвратить развитие кожных инфекций.
• Антибиотикопрофилактика. Это прием антибиотика за час до проведения определенных медицинских процедур с высоким риском бактериемии. Важно понимать, что сегодня антибиотикопрофилактика рекомендуется не всем, а только пациентам из группы самого высокого риска (с протезированными клапанами, с ИЭ в анамнезе, с некоторыми врожденными пороками сердца). Решение о необходимости такой профилактики перед стоматологическими или хирургическими вмешательствами принимает лечащий врач-кардиолог.

Прогноз и жизнь после эндокардита

Прогноз при воспалении внутренней оболочки сердца зависит от множества факторов: от вида возбудителя, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, степени повреждения клапанов и, самое главное, от своевременности начала лечения. Современные методы диагностики и терапии позволили значительно улучшить исходы этого заболевания. Тем не менее, летальность остается высокой.

После успешного завершения лечения пациенту требуется пожизненное наблюдение у кардиолога. Это необходимо для контроля за состоянием сердца и функцией клапанов (в том числе протезированных), а также для своевременного выявления возможных поздних осложнений. Пациент должен быть информирован о своем заболевании, понимать важность профилактических мер и знать, при каких симптомах следует немедленно обращаться к врачу. Большинство пациентов после перенесенного ИЭ и адекватного лечения могут вернуться к нормальной, полноценной жизни, соблюдая рекомендации специалистов.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств: Клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество (РКО). — М., 2021.
2. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36 (44). — P. 3075–3128.
3. Руководство по кардиологии: в 4 т. Т. 3: Заболевания миокарда и эндокарда / под ред. акад. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
4. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S., et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Circulation. — 2015. — Vol. 132 (15). — P. 1435–1486.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, et al. — 12-е изд. — Elsevier, 2022. — 2120 p.