Парапротезная фистула: когда нужна операция при протечке клапана сердца

Парапротезная фистула, или протечка клапана сердца после его замены, является серьезным осложнением, которое может возникнуть спустя некоторое время после кардиохирургического вмешательства. Это состояние, при котором между протезом сердечного клапана и собственной тканью сердца образуется негерметичный канал, позволяющий крови протекать в обход клапана. Понимание того, когда требуется оперативное вмешательство при этом состоянии, критически важно для сохранения здоровья и качества жизни пациента, поскольку несвоевременное или, наоборот, излишнее хирургическое лечение может иметь нежелательные последствия.

Что такое парапротезная фистула и почему она возникает

Парапротезная фистула (ППФ) представляет собой патологическое сообщение, формирующееся в области прикрепления искусственного клапана сердца к фиброзному кольцу. Это приводит к регургитации, то есть обратному току крови, что нарушает нормальную гемодинамику и может вызывать перегрузку сердца.

Причины возникновения парапротезной фистулы могут быть разнообразными и часто включают несколько факторов:

• Инфекционный эндокардит. Это наиболее частая и опасная причина. Инфекция в области протезированного клапана может привести к разрушению тканей вокруг кольца протеза, что ослабляет его фиксацию и создает пути для протечки.
• Технические сложности во время операции. Недостаточная фиксация или некачественное наложение швов при установке протеза клапана сердца могут стать причиной образования фистулы.
• Дегенеративные изменения тканей. Со временем ткани вокруг протезированного клапана могут ослабевать или подвергаться кальцификации, что также может привести к нарушению герметичности.
• Механическое повреждение. Реже фистула может быть результатом механического воздействия или стресса на ткани в области протеза.
• Нарушение заживления. У некоторых пациентов процессы заживления после операции могут быть замедлены или нарушены, что способствует формированию протечки.

Парапротезные фистулы могут формироваться вокруг любого протезированного клапана, включая аортальный, митральный и трикуспидальный, при этом аортальные и митральные клапаны поражаются чаще.

Как проявляется протечка клапана сердца: основные симптомы

Симптомы парапротезной фистулы или протечки клапана сердца зависят от размера и расположения дефекта, а также от степени обратного тока крови и общего состояния сердечной функции. Часто пациенты начинают замечать изменения в своем самочувствии, которые могут быть как острыми, так и развиваться постепенно.

К основным проявлениям парапротезной фистулы относятся:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность. Это наиболее частое проявление. Пациенты могут жаловаться на нарастающую одышку при физической нагрузке, которая со временем становится заметна и в покое. Могут появиться отеки ног, быстрая утомляемость, слабость. Эти симптомы развиваются из-за того, что сердце вынуждено работать с повышенной нагрузкой, пытаясь компенсировать обратный ток крови.
• Гемолиз и анемия. Постоянное прохождение крови через негерметичное отверстие может вызывать разрушение эритроцитов (гемолиз). Это приводит к развитию гемолитической анемии, которая проявляется бледностью кожных покровов, хронической усталостью, слабостью, головокружением и шумом в ушах. Некоторые пациенты могут не ощущать этих симптомов до тех пор, пока анемия не станет выраженной.
• Инфекционный эндокардит. Если причиной ППФ или ее следствием стала инфекция, могут проявляться симптомы инфекционного эндокардита: лихорадка, озноб, общая слабость, боли в суставах, изменения на коже. Это крайне опасное состояние, требующее немедленной диагностики и лечения.
• Изменения при аускультации. Врач при прослушивании сердца может выявить новые или изменившиеся шумы, характерные для регургитации.
• Другие неспецифические симптомы. Иногда пациенты могут испытывать необъяснимые боли в груди, сердцебиение, обмороки или предобморочные состояния. Эти симптомы требуют тщательного обследования, чтобы исключить или подтвердить связь с парапротезной фистулой.

Важно отметить, что даже небольшие парапротезные фистулы могут вызывать значительные симптомы, особенно гемолитическую анемию, в то время как более крупные могут привести к быстрой декомпенсации сердечной деятельности.

Диагностика парапротезной фистулы: точный путь к пониманию проблемы

Точная диагностика парапротезной фистулы (ППФ) является краеугольным камнем для определения дальнейшей тактики лечения. Врачу необходимо не только подтвердить наличие протечки, но и оценить ее размер, локализацию, влияние на функцию сердца и установить возможную причину.

Для диагностики парапротезной фистулы используются следующие методы:

• Эхокардиография. Это основной и наиболее доступный метод диагностики.
  • Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ). Является первичным методом обследования. Позволяет визуализировать клапанный протез, оценить его функцию, выявить наличие обратного тока крови и предположить наличие парапротезной фистулы. Однако ее чувствительность может быть ограничена в зависимости от качества ультразвукового "окна".
  • Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭхоКГ). Этот метод значительно превосходит ТТЭхоКГ по информативности, поскольку датчик располагается в пищеводе, что обеспечивает более близкий доступ к сердцу и исключает помехи от грудной клетки и легких. ТЭЭхоКГ позволяет более детально визуализировать протез, точно определить место, размер и характер протечки, а также оценить ее влияние на гемодинамику. Этот метод особенно важен при подозрении на инфекционный эндокардит.
• Компьютерная томография (КТ) сердца с контрастированием. В некоторых случаях КТ может быть использована для получения дополнительной анатомической информации о структуре протеза и окружающих тканях, а также для оценки осложнений, таких как абсцессы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. МРТ может быть полезна для оценки функции желудочков и степени регургитации, особенно когда эхокардиографические данные неоднозначны.
• Катетеризация сердца. Инвазивный метод, который позволяет напрямую измерить давление в камерах сердца и сосудах, а также оценить степень шунтирования крови через фистулу. Он используется в сложных диагностических случаях или при планировании реоперации.
• Лабораторные анализы. Общий анализ крови для выявления анемии (вследствие гемолиза), биохимический анализ крови, посевы крови при подозрении на инфекционный эндокардит.

Тщательное сопоставление данных всех исследований позволяет кардиологам и кардиохирургам сформировать полную картину состояния пациента и принять взвешенное решение о необходимости хирургического вмешательства при парапротезной фистуле.

Ключевые факторы для принятия решения об операции при парапротезной фистуле

Решение о необходимости оперативного вмешательства при парапротезной фистуле (ППФ) – это всегда комплексный процесс, который основывается на тщательной оценке множества клинических и инструментальных данных. Нет одного универсального критерия; вместо этого врачи учитывают совокупность факторов, чтобы определить оптимальный момент для хирургии.

Основные показания к операции включают следующие факторы:

• Симптомы сердечной недостаточности. Выраженная и прогрессирующая сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой в покое или при минимальной нагрузке, отеками, хронической усталостью, является одним из главных показаний. Даже при небольших фистулах, если они вызывают значительные симптомы, операция может быть необходима для улучшения качества жизни и прогноза.
• Тяжелая гемолитическая анемия. Если парапротезная фистула вызывает значительный гемолиз (разрушение эритроцитов), приводящий к тяжелой анемии, которая требует регулярных переливаний крови или не поддается консервативному лечению, хирургическая коррекция становится необходимой.
• Инфекционный эндокардит. При активном инфекционном эндокардите, особенно если он не поддается антибиотикотерапии, или при наличии крупных вегетаций, абсцессов, деструкции тканей вокруг протеза, операция показана для устранения очага инфекции и восстановления целостности клапанного аппарата.
• Размер и локализация фистулы. Как правило, большие фистулы, вызывающие значительную регургитацию и перегрузку желудочков, требуют хирургической коррекции. Однако даже небольшие фистулы, если они вызывают выраженные симптомы (например, тяжелый гемолиз), также могут быть показанием к операции.
• Прогрессирование регургитации. Если эхокардиографические исследования показывают увеличение степени регургитации или ухудшение функции желудочков с течением времени, это также указывает на необходимость хирургического вмешательства.
• Общее состояние пациента. Принимаются во внимание возраст, сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья пациента. У пациентов с множественными коморбидностями риски повторной операции могут быть выше, и решение принимается индивидуально, взвешивая потенциальные выгоды и риски.

Важно подчеркнуть, что своевременное обращение к специалисту при появлении любых тревожных симптомов после протезирования клапана сердца имеет решающее значение для успешного лечения.

Когда консервативное лечение возможно: наблюдение и медикаментозная поддержка

В некоторых случаях, когда парапротезная фистула (ППФ) не вызывает выраженных симптомов или значимых гемодинамических нарушений, возможно наблюдение и консервативная терапия. Это решение принимается после тщательной оценки всех рисков и пользы хирургического вмешательства, особенно учитывая, что реоперация всегда сопряжена с повышенными рисками.

Консервативный подход может быть рассмотрен в следующих ситуациях:

• Малый размер фистулы и минимальная регургитация. Если протечка небольшая и не приводит к значимой перегрузке сердца или нарушению его функции, а также не вызывает выраженного гемолиза, пациент может быть под наблюдением. Регулярные эхокардиографические исследования позволяют контролировать состояние фистулы и функцию клапана.
• Отсутствие или минимальные симптомы. Если у пациента нет признаков сердечной недостаточности, анемии или инфекционного эндокардита, или эти симптомы минимальны и хорошо контролируются медикаментозно, возможно избежание немедленной операции.
• Высокий операционный риск. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилого возраста или с другими факторами, значительно повышающими риск повторной операции, консервативная тактика может быть предпочтительнее. В таких случаях врачи стремятся максимально стабилизировать состояние пациента медикаментозно.
• Стабильный гемолиз без выраженной анемии. Если гемолиз присутствует, но не достигает степени тяжелой анемии, требующей переливания крови, и хорошо переносится пациентом, может быть выбрана тактика наблюдения.
• Эффективное лечение инфекционного эндокардита. В случаях, когда ППФ вызвана инфекционным эндокардитом, и инфекция успешно купирована интенсивной антибиотикотерапией без формирования абсцессов или деструкции, возможно отсрочить или избежать хирургического вмешательства, если другие показания к операции отсутствуют.

Медикаментозная поддержка при консервативном ведении парапротезной фистулы может включать препараты для лечения сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы), препараты железа при анемии, а также профилактику или лечение инфекционных осложнений. Важно понимать, что консервативное лечение — это не отказ от лечения, а выбор наиболее безопасной и подходящей стратегии в каждом конкретном случае, требующий постоянного медицинского контроля.

Подготовка к реоперации: что важно знать пациенту

Принятие решения о повторной операции на сердце для коррекции парапротезной фистулы (ППФ) всегда является значимым шагом. Этот этап требует тщательной подготовки, которая поможет минимизировать риски и обеспечить наилучшие исходы.

Подготовка к реоперации включает следующие ключевые аспекты:

• Полное медицинское обследование. Врач назначит всестороннее обследование для оценки общего состояния здоровья, функции всех органов и систем. Это может включать лабораторные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), повторную эхокардиографию (возможно, трансэзофагеальную), а также консультации смежных специалистов (пульмонолога, невролога, эндокринолога и др.) при наличии сопутствующих заболеваний. Цель — выявить все потенциальные риски и оптимизировать состояние пациента перед операцией.
• Коррекция сопутствующих заболеваний. До операции необходимо максимально стабилизировать хронические заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких. Это улучшает переносимость операции и ускоряет реабилитацию.
• Оценка состояния легких. Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от курения за несколько недель или месяцев до операции для улучшения функции легких и снижения риска послеоперационных осложнений. Могут быть назначены дыхательные упражнения.
• Оценка функции почек и печени. Эти органы играют ключевую роль в метаболизме лекарств и выведении токсинов, поэтому их адекватная функция важна для безопасного проведения анестезии и послеоперационного восстановления.
• Питание и физическая активность. Важно поддерживать сбалансированное питание и посильную физическую активность, если это разрешено врачом. Хорошее физическое состояние до операции способствует более быстрому восстановлению.
• Психологическая подготовка. Повторная операция может вызывать значительный стресс и тревогу. Важно обсудить все свои опасения с врачом, задать все интересующие вопросы. Иногда может потребоваться консультация психолога для помощи в преодолении эмоционального напряжения.
• Прием лекарств. Врач предоставит четкие инструкции относительно приема обычных лекарств перед операцией, особенно антикоагулянтов и антиагрегантов, которые обычно временно отменяют или заменяют на другие препараты.

Ваше активное участие в процессе подготовки и строгое следование рекомендациям врачей значительно повышают шансы на успешный исход реоперации.

Возможные риски повторной операции и их минимизация

Реоперация на открытом сердце, особенно при коррекции парапротезной фистулы (ППФ), всегда сопряжена с определенными рисками, которые могут быть выше, чем при первой операции. Это связано с уже имеющимися рубцовыми изменениями тканей, возможными спайками, а также общим состоянием пациента, который уже перенес одно или несколько вмешательств.

Основные риски повторной операции включают:

• Риск кровотечения. Наличие рубцовой ткани после предыдущих операций увеличивает вероятность кровотечения во время доступа к сердцу и самой операции.
• Инфекционные осложнения. Хотя и редкие, инфекции могут быть более тяжелыми в уже оперированной области, особенно если фистула была связана с инфекционным эндокардитом.
• Осложнения со стороны легких. Пневмония, дыхательная недостаточность, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями легких.
• Почечная недостаточность. Временное или постоянное нарушение функции почек может развиться после операции.
• Инсульт или неврологические нарушения. Риск тромбоэмболических осложнений, которые могут привести к инсульту.
• Аритмии. Нарушения сердечного ритма, требующие медикаментозной коррекции или кардиоверсии.
• Дисфункция нового клапана. В редких случаях возможна повторная дисфункция или новые осложнения с протезом клапана.

Минимизация этих рисков достигается за счет:

• Тщательной предоперационной оценки. Как уже было сказано, полное обследование и коррекция сопутствующих заболеваний помогают определить индивидуальные риски и подготовить пациента наилучшим образом.
• Высокотехнологичное хирургическое оборудование. Современные кардиохирургические центры оснащены передовым оборудованием, которое позволяет проводить сложные операции с высокой точностью.
• Опыт и квалификация хирургической команды. Проведение операции опытными кардиохирургами и анестезиологами, специализирующимися на повторных вмешательствах, значительно снижает вероятность осложнений.
• Интраоперационный мониторинг. Постоянный и тщательный контроль всех жизненно важных показателей во время операции.
• Адекватная анестезия. Индивидуально подобранный план анестезии с учетом особенностей пациента и предыдущих операций.
• Послеоперационное наблюдение. Интенсивная терапия и постоянный мониторинг в послеоперационном периоде для раннего выявления и коррекции возможных осложнений.
• Реабилитационные программы. Комплексные программы реабилитации, начинающиеся уже в стационаре, помогают пациенту быстрее восстановиться и вернуться к полноценной жизни.

Несмотря на перечисленные риски, современные достижения в кардиохирургии позволяют успешно проводить реоперации при парапротезной фистуле, значительно улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Жизнь после успешной коррекции парапротезной фистулы

Успешная хирургическая коррекция парапротезной фистулы (ППФ) открывает путь к значительному улучшению качества жизни и восстановлению нормальной функции сердца. Однако важно понимать, что послеоперационный период и дальнейшая жизнь требуют внимательного отношения к своему здоровью и соблюдения медицинских рекомендаций.

Вот основные аспекты жизни после успешной коррекции парапротезной фистулы:

• Период восстановления и реабилитации. После выписки из стационара начинается период активной реабилитации. Он может включать:
  • Физические упражнения. Постепенное увеличение физической активности под контролем специалистов по лечебной физкультуре (ЛФК) помогает восстановить мышечный тонус и выносливость.
  • Дыхательная гимнастика. Упражнения для легких способствуют их полному расправлению и профилактике осложнений.
  • Психологическая поддержка. Многие пациенты испытывают тревогу или депрессию после операции. Консультации психолога или поддержка близких играют важную роль.
• Медикаментозная терапия. Пациентам, как правило, назначается пожизненная антикоагулянтная терапия (например, варфарином) для предотвращения тромбообразования на протезированном клапане, а также другие препараты для поддержания функции сердца и контроля артериального давления. Важно строго соблюдать режим приема лекарств и регулярно контролировать показатели коагуляции (МНО).
• Регулярное медицинское наблюдение. После операции необходимо регулярно посещать кардиолога и проходить контрольные обследования, включая эхокардиографию. Это позволяет своевременно выявлять любые изменения и предотвращать возможные осложнения. Частота визитов определяется врачом.
• Профилактика инфекционного эндокардита. Пациентам с протезированными клапанами рекомендована антибиотикопрофилактика перед некоторыми инвазивными процедурами (например, стоматологическими, урологическими), чтобы предотвратить попадание бактерий в кровоток и их оседание на клапане.
• Изменение образа жизни. Рекомендуется придерживаться здорового образа жизни: сбалансированное питание с ограничением соли и жиров, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, поддержание нормального веса.
• Возвращение к активной жизни. Большинство пациентов после успешной коррекции парапротезной фистулы могут вернуться к полноценной активной жизни, включая работу, хобби и умеренные физические нагрузки. Однако объем и вид активности должны быть согласованы с лечащим врачом.

Следуя этим рекомендациям, вы сможете значительно улучшить свой прогноз и обеспечить долгую и здоровую жизнь после операции.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2017. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2018. — С. 136-150.
2. Рекомендации по ведению пациентов с клапанными пороками сердца. Российское кардиологическое общество. — М., 2016. Доступно на: https://scardio.ru/content/Guidelines/clinic_rekom_valvular_heart_disease.pdf
3. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42 (34). — P. 3415-3419.
4. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. — 2020. — Vol. 77 (18). — P. e25-e197.
5. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2004. — Т. 2. — С. 288-301.