Разрастание ткани (паннус) на протезе клапана: причины и методы лечения

После установки искусственного клапана сердца многие пациенты возвращаются к полноценной жизни, но порой сталкиваются с неопределенностью и тревогами. Одно из таких состояний — разрастание ткани, или паннус, на протезе клапана. Это специфическое осложнение может вызвать серьёзные нарушения в работе сердца, но важно понимать, что современная медицина предлагает эффективные методы диагностики и лечения. Внимательное отношение к своему здоровью и своевременное обращение к специалисту помогут предотвратить развитие осложнений и сохранить качество жизни.

Что такое паннус на протезе клапана сердца

Паннус представляет собой чрезмерное разрастание фиброзной ткани, которое формируется непосредственно на элементах искусственного клапана сердца или вокруг него. Эта ткань является собственной тканью организма, которая реагирует на присутствие чужеродного материала — протеза клапана. Формирование паннуса — это, по сути, реакция организма на имплантированный материал, которая в норме должна быть минимальной, но иногда становится избыточной.

Разрастание ткани чаще всего наблюдается со стороны желудочка сердца, но может формироваться и на атриальной (предсердной) стороне. Постепенно увеличиваясь в размерах, паннус может частично перекрывать отверстие клапана или мешать нормальному движению створок или элементов механического протеза. Это приводит к нарушению проходимости, то есть клапан не может полностью открываться, вызывая стеноз (сужение), или к его неполному закрытию, что приводит к регургитации (обратному току крови). Оба этих состояния негативно сказываются на эффективности работы сердца и могут приводить к развитию сердечной недостаточности.

Причины образования паннуса на протезе клапана сердца

Разрастание ткани вокруг протеза клапана является многофакторным процессом, в котором играют роль как характеристики самого имплантата, так и индивидуальные особенности организма пациента. Понимание этих причин помогает в разработке стратегий профилактики и лечения.

Наиболее значимые факторы, способствующие образованию паннуса, включают:

• Тип протеза клапана: Механические протезы клапанов, особенно более старые модели или модели с менее совершенной гемодинамикой, чаще ассоциируются с формированием паннуса по сравнению с биологическими протезами. Это связано с особенностями материала и конструкции, которые могут вызывать более выраженную реакцию тканей.
• Недостаточная антикоагулянтная терапия: Одной из ключевых причин является неадекватная антикоагуляция, то есть применение препаратов, разжижающих кровь, в недостаточной дозировке или несоблюдение режима их приёма. Это приводит к микротромбообразованию на протезе клапана, которое затем может служить "основой" для разрастания фиброзной ткани.
• Воспалительные процессы и инфекции: Хронические или рецидивирующие воспалительные процессы в организме, включая эндокардит протеза клапана, могут стимулировать тканевую реакцию и способствовать образованию паннуса. Инфекция создаёт постоянный источник раздражения, который может провоцировать чрезмерное разрастание ткани.
• Индивидуальные особенности организма: Некоторые пациенты имеют повышенную склонность к фиброзным процессам. Генетическая предрасположенность или особенности иммунного ответа могут играть роль в том, насколько интенсивно организм будет реагировать на инородное тело.
• Технические аспекты операции: В редких случаях неоптимальная имплантация протеза клапана или неполное удаление нативных тканей могут создавать условия для аномального роста. Однако современные хирургические техники минимизируют такие риски.
• Дисфункция клапана, не связанная с паннусом: Иногда другие проблемы, такие как парапротезная фистула (утечка крови вокруг клапана) или структурная дегенерация биологического протеза клапана, могут косвенно влиять на гемодинамику и способствовать местным изменениям.

Как проявляется разрастание ткани: симптомы паннуса клапана

Разрастание ткани на протезе клапана часто развивается постепенно, и симптомы могут появляться не сразу, что делает раннюю диагностику особенно важной. Степень выраженности клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько паннус нарушает работу клапана. На ранних стадиях пациенты могут не ощущать никаких изменений, тогда как при значительном сужении отверстия или нарушении функции клапана симптомы становятся очевидными и могут серьёзно ухудшать качество жизни.

Основные симптомы, которые могут указывать на формирование паннуса:

• Одышка: Чувство нехватки воздуха, особенно при физической нагрузке, а затем и в покое. Это один из наиболее частых признаков, указывающий на ухудшение насосной функции сердца.
• Утомляемость и слабость: Общая слабость и быстрая утомляемость даже при минимальной активности связаны с недостаточным кровоснабжением органов и тканей.
• Отеки: Появление отёков на ногах, лодыжках или животе может свидетельствовать о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности из-за затруднённого оттока крови.
• Головокружение и обмороки: Эти симптомы возникают при значительном уменьшении сердечного выброса и снижении кровоснабжения головного мозга, что может быть очень опасно.
• Боли в груди: Могут возникать из-за увеличения нагрузки на сердце или ишемии миокарда.
• Нарушения ритма сердца: Ухудшение работы клапана может способствовать возникновению аритмий.
• Изменение звуков протеза клапана: Механические протезы клапанов издают характерный щелчок. Изменение громкости или тембра этого звука, или его полное исчезновение, может быть тревожным признаком нарушения функции клапана. На это важно обращать внимание, и при любых изменениях немедленно обратиться к кардиологу.

Важно подчеркнуть, что появление любого из этих симптомов требует немедленного обращения к врачу для проведения обследования. Самостоятельная интерпретация симптомов может быть опасна, так как они могут быть связаны и с другими состояниями.

Диагностика паннуса протеза клапана: современные методы

Своевременное и точное выявление разрастания ткани на протезе клапана имеет решающее значение для выбора адекватной тактики лечения и улучшения прогноза для пациента. Диагностический процесс включает несколько этапов и использует ряд инструментальных методов, каждый из которых предоставляет уникальную информацию о состоянии клапана и сердца.

Ключевые методы диагностики паннуса протеза клапана включают:

• Эхокардиография (ЭхоКГ): Это основной и наиболее доступный метод диагностики. Эхокардиография позволяет визуализировать протез клапана, оценить его подвижность и структуру, а также измерить градиенты давления и объёмы кровотока. С помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) врач может увидеть наличие паннуса, его размеры, локализацию и влияние на функцию клапана. Для более детальной оценки, особенно при низком качестве изображения ТТЭхоКГ, используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), которая обеспечивает более чёткое изображение структур сердца, расположенных близко к пищеводу, и позволяет лучше рассмотреть мелкие детали протеза клапана.
• Компьютерная томография (КТ) сердца с контрастированием: Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастным усилением является высокоточным методом для оценки протезов клапанов, особенно механических. КТ позволяет получить трёхмерные изображения клапана и окружающих его структур, выявить даже небольшие разрастания ткани, которые могут быть плохо видны на эхокардиографии, а также оценить степень сужения отверстия клапана и плотность паннуса. Этот метод особенно ценен при подозрении на паннус, когда эхокардиография даёт неоднозначные результаты.
• Флюороскопия (рентгеноскопия) сердца: Этот метод может быть полезен для оценки подвижности механических створок протеза клапана в режиме реального времени. Снижение амплитуды движения створок или их полное отсутствие может косвенно указывать на наличие паннуса, ограничивающего их движение.
• Доплеровское исследование: В рамках эхокардиографии доплеровское картирование позволяет оценить скорость и направление кровотока через протез клапана. При наличии паннуса, который вызывает сужение или регургитацию, доплеровские показатели будут изменены, что является важным индикатором дисфункции клапана.
• Лабораторные анализы: Хотя они напрямую не диагностируют паннус, могут быть полезны для исключения других причин дисфункции протеза, таких как инфекционный эндокардит (повышение маркеров воспаления) или тромбоз (изменения в системе свёртывания крови).

Комплексный подход, включающий комбинацию этих методов, позволяет получить максимально полную картину состояния протеза клапана и точно определить наличие и степень выраженности разрастания ткани.

Методы лечения разрастания ткани на протезе клапана

Лечение разрастания ткани, или паннуса, на протезе клапана — это сложный процесс, который требует индивидуального подхода и тщательного анализа состояния пациента. Выбор тактики зависит от многих факторов: размеров паннуса, степени нарушения функции клапана, наличия симптомов, общего состояния здоровья пациента и типа установленного протеза. Основные подходы к лечению включают медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия паннуса

Медикаментозное лечение играет важную роль в управлении состоянием пациента, но его эффективность в уменьшении уже сформированного паннуса ограничена. Оно направлено в первую очередь на предотвращение прогрессирования разрастания ткани и управление сопутствующими осложнениями.

Основное внимание уделяется:

• Оптимизации антикоагулянтной терапии: Если одной из причин образования паннуса стала недостаточная антикоагуляция, врач может скорректировать дозировку антикоагулянтов (например, варфарина) для поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в целевом диапазоне. Это помогает предотвратить дальнейшее тромбообразование, которое может служить платформой для роста паннуса. Важно регулярно контролировать МНО, чтобы избежать как недостаточной, так и избыточной антикоагуляции, которая несёт риск кровотечений.
• Фибринолитическая терапия: В некоторых случаях, когда паннус имеет тромботический компонент или сочетается с тромбозом протеза клапана, может быть рассмотрена фибринолитическая терапия. Эти препараты ("растворители тромбов") вводятся внутривенно и могут помочь разрушить тромбы. Однако их применение ограничено из-за высокого риска кровотечений и не всегда эффективно для фиброзной ткани. Решение о таком лечении принимается строго индивидуально и только в условиях стационара под строгим контролем.
• Симптоматическая терапия: Для облегчения симптомов сердечной недостаточности, вызванной дисфункцией клапана, могут назначаться диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны. Эти препараты помогают улучшить общее самочувствие пациента, но не устраняют причину — сам паннус.

Хирургическое лечение: когда нужна повторная операция

Хирургическое вмешательство является основным радикальным методом лечения при значительном паннусе, который вызывает выраженную дисфункцию протеза клапана и ухудшение состояния пациента. Решение о повторной операции (реоперации) принимается кардиохирургами и кардиологами после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы.

Показания к хирургическому лечению включают:

• Выраженная дисфункция протеза клапана: Если паннус приводит к критическому стенозу (сужению) или выраженной регургитации (обратному току крови) через клапан, что угрожает жизни пациента или вызывает серьёзное ухудшение функции сердца.
• Прогрессирование симптомов: Ухудшение симптомов сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения: Если медикаментозные подходы не приводят к улучшению или предотвращению прогрессирования.

Основные виды хирургического лечения:

• Паннусэктомия (удаление паннуса): В некоторых случаях, когда разрастание ткани локализовано и возможно его щадящее удаление без повреждения протеза, может быть выполнена только паннусэктомия. Эта процедура позволяет восстановить нормальную подвижность клапанных элементов и проходимость клапанного отверстия.
• Замена протеза клапана: Если паннус значительно повредил протез клапана, имеет большие размеры или его удаление невозможно без риска повреждения протеза, то может потребоваться полная замена протеза клапана на новый. Это более серьёзная операция, но она позволяет полностью решить проблему дисфункции клапана.

Выбор между удалением паннуса и полной заменой протеза зависит от многих факторов, включая характер и объём разрастания ткани, а также опыт хирургической команды. Хирургическое лечение, несмотря на сопряжённые риски, часто является единственным эффективным способом восстановления нормальной функции сердца и улучшения долгосрочного прогноза при выраженном паннусе.

Профилактика разрастания ткани на клапане

Предотвращение развития разрастания ткани (паннуса) на протезе клапана имеет первостепенное значение для сохранения здоровья и качества жизни пациента после операции. Хотя полностью исключить риск образования паннуса невозможно, соблюдение определённых рекомендаций значительно снижает вероятность его возникновения.

Ключевые меры профилактики включают:

• Строгое соблюдение режима антикоагулянтной терапии: Это самая важная мера профилактики для пациентов с механическими протезами клапанов. Необходимо строго следовать предписаниям врача по приёму антикоагулянтов (например, варфарина) и регулярно контролировать международное нормализованное отношение (МНО). Поддержание МНО в целевом терапевтическом диапазоне критически важно для предотвращения тромбообразования, которое является пусковым механизмом для развития паннуса. Самостоятельная коррекция дозы или прекращение приёма препаратов категорически запрещены.
• Регулярное медицинское наблюдение: Постоянное наблюдение у кардиолога или кардиохирурга, включая регулярное проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), позволяет своевременно выявить начальные признаки дисфункции протеза или формирования паннуса. Частота обследований определяется врачом индивидуально, но обычно включает ежегодные осмотры или чаще, если есть показания.
• Лечение инфекционных заболеваний: Своевременное и адекватное лечение любых инфекций в организме, особенно тех, которые могут привести к бактериемии (наличию бактерий в крови), таких как стоматологические инфекции, урогенитальные инфекции и другие. Профилактика инфекционного эндокардита, включая приём антибиотиков перед определёнными процедурами, является обязательной для пациентов с протезами клапанов.
• Контроль сопутствующих заболеваний: Управление такими состояниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия (нарушения липидного обмена), имеет общее значение для здоровья сердечно-сосудистой системы и может косвенно влиять на риски осложнений после протезирования клапана.
• Здоровый образ жизни: Сбалансированное питание, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, регулярная умеренная физическая активность способствуют поддержанию общего здоровья и улучшают прогноз.

Активное участие пациента в процессе профилактики и ответственное отношение к своему здоровью являются залогом успешной долгосрочной реабилитации после протезирования клапана.

Жизнь после диагностики и лечения паннуса: что важно знать

После постановки диагноза разрастания ткани (паннуса) на протезе клапана и, особенно, после пройденного лечения, у многих пациентов возникают вопросы о дальнейшей жизни. Важно понимать, что успешное лечение паннуса — это лишь этап, после которого начинается период реабилитации и постоянного контроля. Цель — не только устранить проблему, но и обеспечить долгосрочное благополучие и предотвратить рецидивы.

Что важно знать и соблюдать:

• Пожизненное наблюдение: Даже после успешного лечения паннуса необходим постоянный медицинский контроль. Это включает регулярные визиты к кардиологу или кардиохирургу, проведение эхокардиографии и других необходимых обследований. Частота таких осмотров будет определена вашим лечащим врачом.
• Контроль антикоагуляции: Если у вас установлен механический протез клапана, пожизненная антикоагулянтная терапия с регулярным контролем МНО остаётся жизненно важной. Даже если паннус был удалён, правильная антикоагуляция предотвращает повторное тромбообразование и дальнейшее разрастание ткани.
• Управление симптомами и качеством жизни: Важно активно сообщать врачу о любых новых или изменившихся симптомах. Цель наблюдения — не только выявить возможные проблемы, но и максимально улучшить ваше самочувствие и качество жизни.
• Психологическая поддержка: Столкновение с таким осложнением, как паннус, может быть стрессовым. Не стесняйтесь обсуждать свои опасения и тревоги с врачом. При необходимости может быть рекомендована консультация психолога.
• Образование и информированность: Чем больше вы знаете о своём состоянии, о протезе клапана, о принимаемых препаратах и о симптомах, на которые следует обращать внимание, тем более активно и осознанно вы можете участвовать в процессе своего лечения и профилактики.
• Здоровый образ жизни: Продолжайте придерживаться здорового образа жизни – сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки (по согласованию с врачом), отказ от вредных привычек. Это способствует общему укреплению организма и снижает риски для сердечно-сосудистой системы.

Помните, что вы не одиноки в этом пути. Сотрудничество с вашей медицинской командой, информированность и ответственное отношение к рекомендациям — лучшие помощники в поддержании здоровья сердца.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Российское кардиологическое общество (РКО). Клинические рекомендации. Пороки сердца. 2021. Доступно на: https://scardio.ru/content/Guidelines/2021/Clin_recomendations_poroki_serdca.pdf
3. Baumgartner H., et al. 2021 ESC Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2021;42(34):3635-3712. doi:10.1093/eurheartj/ehab391.
4. Otto C.M., Bonow R.O. Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 5-е издание. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021.