Одышка после протезирования клапана: когда это симптом дисфункции

Перенесенная операция по протезированию клапана сердца – важный этап в жизни многих людей, направленный на улучшение качества и продолжительности жизни. Однако после такого серьезного вмешательства нередко возникает одышка, или затрудненное дыхание. Это состояние может вызывать беспокойство, ведь не всегда понятно, является ли одышка нормой в процессе восстановления или же это тревожный сигнал о возможной дисфункции протезированного клапана. Важно понимать, что своевременное обращение за медицинской помощью при появлении необычных или усиливающихся симптомов, таких как одышка, имеет решающее значение для вашего здоровья и долгосрочного успеха операции.

Что такое одышка и почему она возникает после операции на сердце

Одышка (ОД) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое проявляется учащенным или затрудненным дыханием. Это один из наиболее распространенных симптомов, с которым сталкиваются пациенты после протезирования клапана сердца. Понимание причин возникновения затрудненного дыхания крайне важно для того, чтобы отличить нормальный процесс восстановления от возможных осложнений.

В первые недели и месяцы после кардиохирургического вмешательства одышка может быть вполне ожидаемым явлением. Ваш организм адаптируется к новым условиям кровообращения, происходит заживление тканей, а физическая активность может быть снижена. К обычным причинам послеоперационной одышки относятся:

• Снижение физической подготовки (декондиционирование): До операции многие пациенты ограничивали свою активность из-за болезни, что приводило к ослаблению мышц, включая дыхательные. Восстановление физической формы требует времени.
• Боль после операции: Болевой синдром в области грудной клетки может вызывать поверхностное дыхание, что также ощущается как нехватка воздуха.
• Анемия: После операции часто наблюдается временное снижение уровня гемоглобина в крови, что уменьшает способность крови переносить кислород и может проявляться одышкой при нагрузке.
• Накопление жидкости: Незначительное накопление жидкости в легких или вокруг них (плевральный выпот) может быть частью послеоперационного процесса и обычно проходит самостоятельно или требует медикаментозной коррекции.
• Психологический фактор: Тревога и стресс, связанные с операцией и восстановлением, могут усугублять ощущение одышки, даже если физиологических причин для этого нет.

Эти состояния, как правило, временны и постепенно улучшаются по мере выздоровления и выполнения рекомендаций врача. Однако, если одышка становится более выраженной, постоянной или сопровождается другими тревожными симптомами, это может указывать на серьезные проблемы, включая дисфункцию протеза клапана.

Нормальная одышка и тревожные признаки дисфункции клапана

Различить естественную, ожидаемую одышку после протезирования клапана от той, что сигнализирует о серьезной проблеме, критически важно для своевременного обращения за помощью. Нормальная одышка после операции обычно носит умеренный характер, постепенно уменьшается по мере восстановления физической активности и не сопровождается другими тревожными симптомами. Это та одышка, которая возникает при нагрузке, но проходит в покое и не прогрессирует.

Тревожные признаки, напротив, указывают на возможную дисфункцию протезированного клапана или другие серьезные осложнения. Под дисфункцией протеза клапана понимают любое отклонение в его работе, которое нарушает нормальный кровоток через сердце. Такая одышка может быть более выраженной, появляться в покое или при минимальной нагрузке, прогрессировать со временем, или же возникнуть внезапно после периода улучшения.

Для лучшего понимания различий между нормальной и патологической одышкой, ознакомьтесь с таблицей:

Если вы замечаете у себя признаки из правой колонки, это повод для немедленного обращения к кардиологу или кардиохирургу для обследования.

Основные причины дисфункции протезированного клапана, вызывающие одышку

Дисфункция протезированного клапана сердца – это любое нарушение его нормальной работы, которое может привести к серьезным проблемам с кровообращением и одним из ключевых симптомов которого является одышка. Причины дисфункции могут быть разнообразными и требуют тщательной диагностики.

Перечислим основные причины, по которым протезированный клапан может работать некорректно, вызывая одышку:

• Тромбоз протеза клапана: Это образование сгустка крови (тромба) на створках или кольце протеза. Тромб может препятствовать полному открытию клапана (вызывая стеноз) или его полному закрытию (вызывая регургитацию), тем самым нарушая нормальный кровоток. Это особенно актуально для механических протезов и обычно связано с неадекватной антикоагулянтной терапией.
• Паннус: Это разрастание фиброзной ткани на поверхности протеза клапана, которое также может ограничивать подвижность его створок или лепестков. Паннус может возникать как на механических, так и на биологических протезах и приводит к стенозу или регургитации, затрудняя работу сердца и вызывая одышку.
• Прогрессирование структурной дегенерации биологического протеза: Биологические протезы, изготовленные из тканей животного происхождения, со временем подвергаются естественному износу и дегенерации. Это может проявляться кальцификацией, разрывами или утолщением створок, что приводит к нарушению их функции (стенозу или недостаточности) и постепенному усилению одышки.
• Парапротезная фистула или утечка: Это утечка крови между кольцом протеза и стенкой сердца, которая возникает из-за неполного заживления или расхождения швов. Такая утечка приводит к обратному току крови (регургитации), что увеличивает нагрузку на сердце и может вызывать одышку и симптомы сердечной недостаточности.
• Инфекционный эндокардит протеза клапана: Это серьезное инфекционное заболевание, при котором бактерии или другие микроорганизмы оседают на протезированном клапане и размножаются, образуя вегетации. Эти вегетации могут нарушать функцию клапана, вызывать лихорадку, а также могут отрываться, приводя к тромбоэмболическим осложнениям. Одышка в этом случае часто сопровождается повышением температуры тела, ознобом и общей слабостью.

Помимо прямой дисфункции протеза, одышку могут вызывать и другие сердечно-сосудистые состояния, связанные с общим состоянием сердца после операции:

• Развитие или прогрессирование сердечной недостаточности: Сердце может быть ослаблено не только из-за проблем с клапаном, но и по другим причинам, например, из-за исходной болезни миокарда, что приводит к неспособности эффективно перекачивать кровь и проявляется одышкой, отеками.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии): Мерцательная аритмия, тахикардия или другие нарушения ритма могут существенно снижать эффективность работы сердца, вызывая одышку, сердцебиение и слабость.
• Повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия): Может быть как следствием длительного порока до операции, так и усугубиться при дисфункции протеза, что приводит к дополнительной нагрузке на правую половину сердца и выраженной одышке.

Важно помнить, что своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений.

Сопутствующие симптомы, указывающие на проблему с клапаном

Одышка, как симптом дисфункции протезированного клапана, редко бывает изолированной. Чаще всего она сопровождается рядом других проявлений, которые в совокупности формируют более полную картину состояния и помогают врачу поставить правильный диагноз. Обращайте внимание на эти сопутствующие симптомы, так как их появление или усиление может быть важным сигналом тревоги.

Перечислим ключевые сопутствующие симптомы и объясним, почему они важны:

• Отеки ног, лодыжек или стоп: Эти отеки указывают на застой жидкости в организме, что является одним из классических признаков сердечной недостаточности. Дисфункция клапана может привести к тому, что сердце не справляется с перекачиванием крови, вызывая ее застой и повышение давления в венах.
• Учащенное сердцебиение или нерегулярный сердечный ритм: Вы можете ощущать свое сердцебиение как "стук в груди", "пропуски" или "трепетание". Нарушения ритма (аритмии) могут возникать как осложнение после операции или быть связаны с прогрессирующей сердечной недостаточностью из-за дисфункции клапана, значительно снижая эффективность кровообращения.
• Быстрая утомляемость, выраженная слабость: Если вы чувствуете постоянную усталость, которая не проходит после отдыха, или значительное снижение переносимости привычных физических нагрузок, это может быть признаком того, что сердце не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и питательных веществ из-за проблем с клапаном.
• Боль или дискомфорт в груди: Хотя это не всегда прямой признак дисфункции клапана, боли в груди могут указывать на стенокардию (недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы) или другие проблемы, которые могут быть усугублены нарушением работы клапана. В некоторых случаях боль может быть связана с тромбозом протеза или воспалением.
• Головокружение, предобморочные состояния или обмороки: Эти симптомы развиваются, когда мозг получает недостаточно крови. Это может быть следствием резкого снижения сердечного выброса из-за тяжелой дисфункции клапана (например, при критическом стенозе), выраженных аритмиях или падении артериального давления.
• Сухой кашель, особенно усиливающийся в горизонтальном положении: Кашель, не связанный с простудой, может быть признаком застоя крови в легких, вызванного сердечной недостаточностью на фоне дисфункции клапана. Он часто усиливается ночью или когда вы ложитесь, так как в этом положении увеличивается приток крови к легким.
• Повышение температуры тела, озноб, ночная потливость: Эти симптомы, особенно в сочетании с нарастающей одышкой, могут указывать на инфекционный эндокардит протезированного клапана – серьезное воспалительное заболевание.
• Изменение цвета кожи (синюшность губ или кончиков пальцев): Это редкий, но очень тревожный признак выраженного кислородного голодания тканей, указывающий на критически низкое насыщение крови кислородом.

Появление одного или нескольких из этих симптомов в сочетании с одышкой после протезирования клапана требует немедленного обращения к врачу. Не стоит ждать, что симптомы пройдут сами по себе, так как промедление может привести к ухудшению состояния и более сложным последствиям.

Когда незамедлительно обращаться к врачу при появлении одышки

Многие пациенты после протезирования клапана сердца испытывают определенную тревогу по поводу своего здоровья, и появление одышки может стать причиной паники. Важно понимать, в каких случаях затрудненное дыхание требует немедленной консультации с врачом, а когда можно подождать планового визита. Промедление может быть опасным, поэтому при наличии определенных "красных флагов" необходимо действовать без отлагательств. Многие пациенты переживают, не станет ли их обращение излишним, но при данных симптомах промедление опасно.

Обратитесь к врачу незамедлительно, если вы отмечаете следующие признаки одышки и сопутствующие ей симптомы:

• Внезапное появление или резкое усиление одышки: Если одышка возникла внезапно или значительно усилилась за короткий промежуток времени, особенно если до этого вы чувствовали себя хорошо.
• Одышка в покое или при минимальной нагрузке: Если затрудненное дыхание стало появляться, когда вы сидите, лежите или совершаете незначительные действия (например, одеваетесь, идете по комнате).
• Одышка, которая мешает спать: Если вы вынуждены спать полусидя (ортопноэ) или просыпаетесь от сильной нехватки воздуха (пароксизмальная ночная одышка).
• Одышка, сопровождающаяся другими тревожными симптомами:
  • Сильные боли в груди, отдающие в руку, шею или челюсть.
  • Выраженное учащенное сердцебиение, ощущение "трепетания" в груди или очень редкий пульс.
  • Сильное головокружение, предобморочное состояние или потеря сознания.
  • Выраженные отеки ног, которые быстро нарастают.
  • Повышение температуры тела, озноб, сильная слабость, ночная потливость.
  • Синий оттенок губ или кончиков пальцев (цианоз).
  • Сильный, непрекращающийся кашель, особенно с пенистой мокротой.
• Ощущение "провала" в работе сердца или его "остановки".
• Любое ухудшение общего самочувствия, которое вы связываете с работой сердца.

Если вы испытываете хотя бы один из перечисленных симптомов, немедленно свяжитесь со своим лечащим врачом или вызовите скорую медицинскую помощь. Не пытайтесь самостоятельно поставить диагноз или заниматься самолечением. Только квалифицированный специалист сможет оценить ваше состояние, провести необходимые обследования и назначить адекватную терапию. Регулярные плановые осмотры у кардиолога также важны для раннего выявления возможных проблем.

Как диагностируется дисфункция протеза клапана сердца

При подозрении на дисфункцию протезированного клапана сердца после появления одышки и других тревожных симптомов, врач назначит комплекс диагностических исследований. Цель диагностики – точно определить причину одышки, оценить состояние протеза клапана и степень его дисфункции, а также выявить возможные осложнения.

Для диагностики дисфункции протеза клапана сердца используются следующие методы:

• Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр: Врач подробно расспросит вас о характере одышки, ее динамике, сопутствующих симптомах, принимаемых препаратах. При осмотре будет оценено общее состояние, цвет кожных покровов, наличие отеков, а также проведены аускультация сердца (выслушивание шумов, которые могут указывать на проблемы с клапаном) и легких.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Это ключевой метод диагностики.
  • Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ): Неинвазивное ультразвуковое исследование, позволяющее визуализировать сердце и клапаны через грудную клетку. С ее помощью оценивается структура и функция протеза клапана, скорость кровотока через него, наличие тромбов, паннуса, парапротезных утечек, а также размер камер сердца и функцию миокарда.
  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): Более детальное исследование, при котором специальный ультразвуковой датчик вводится в пищевод. Это позволяет получить более четкие изображения протеза клапана, особенно митрального и аортального, и выявить мелкие изменения, которые могут быть незаметны при ТТЭхоКГ. ЧПЭхоКГ особенно ценна для диагностики тромбоза, паннуса и инфекционного эндокардита.
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет оценить размер сердца, наличие застоя крови в легких (признак сердечной недостаточности) или скопление жидкости в плевральных полостях.
• Электрокардиография (ЭКГ): Регистрирует электрическую активность сердца, выявляет нарушения ритма (аритмии), признаки перегрузки камер сердца или ишемии миокарда, которые могут сопровождать дисфункцию клапана.
• Лабораторные анализы крови:
  • Общий анализ крови: Для оценки уровня гемоглобина (выявление анемии), количества лейкоцитов (признаки воспаления).
  • Биохимический анализ крови: Оценка функции почек, печени, электролитного баланса.
  • Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP): Повышение его уровня указывает на перегрузку и растяжение камер сердца, что характерно для сердечной недостаточности.
  • Коагулограмма: Оценка свертываемости крови, особенно важно для пациентов, принимающих антикоагулянты, чтобы убедиться в поддержании целевых значений.
  • Посев крови на стерильность: При подозрении на инфекционный эндокардит для выявления возбудителя инфекции.
  • C-реактивный белок и другие маркеры воспаления: Повышение их уровня указывает на активный воспалительный процесс.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца: С контрастированием позволяет получить трехмерные изображения сердца и протеза клапана, детально визуализировать анатомические особенности, оценить наличие тромбов, паннуса или парапротезных фистул. Этот метод особенно полезен для оценки протезов аортального клапана.
• Катетеризация сердца: Инвазивное исследование, при котором через периферические сосуды вводится катетер в полости сердца для измерения давления и оценки кровотока. Этот метод используется в сложных диагностических случаях, когда другие исследования не дают полной картины.

На основании результатов этих исследований врач сможет точно установить причину одышки и определить тактику дальнейшего лечения.

Что ожидать от лечения при выявлении дисфункции

При выявлении дисфункции протезированного клапана, вызывающей одышку, тактика лечения будет зависеть от конкретной причины, степени тяжести состояния пациента и типа протеза. Важно понимать, что каждый случай уникален, и план лечения всегда разрабатывается индивидуально кардиохирургической командой. Основные подходы к лечению включают медикаментозную терапию и, при необходимости, повторное хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия:

• Коррекция антикоагулянтной терапии: Если причиной дисфункции стал тромбоз протеза клапана, может потребоваться усиление или изменение схемы приема антикоагулянтов для растворения тромба и предотвращения его повторного образования.
• Лечение инфекционного эндокардита: При наличии инфекции назначаются длительные курсы антибиотиков, которые подбираются с учетом чувствительности выявленного возбудителя. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление инфицированных тканей.
• Управление сердечной недостаточностью: Для уменьшения симптомов одышки и отеков могут быть назначены диуретики (мочегонные средства), ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и другие препараты, улучшающие функцию сердца и снижающие нагрузку на него.
• Контроль аритмий: Если одышка связана с нарушением сердечного ритма, могут быть назначены антиаритмические препараты, а в некоторых случаях может потребоваться кардиоверсия или имплантация кардиостимулятора/дефибриллятора.

Инвазивные и хирургические методы:

• Тромболизис: В некоторых случаях тромбоза протеза, особенно если он свежий и не очень большой, может быть применена тромболитическая терапия – внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб.
• Катетерные вмешательства: При определенных типах дисфункции (например, при некоторых парапротезных утечках или при сужении биологического протеза) возможно выполнение малоинвазивных процедур с помощью катетера. Например, транскатетерная имплантация нового клапана в ранее протезированный (TAVR-in-valve или TMVR-in-valve) или закрытие парапротезной фистулы специальным окклюдером.
• Повторная операция (реоперация): Это наиболее радикальный, но часто самый эффективный метод лечения при значительной дисфункции протеза клапана, такой как выраженная структурная дегенерация, большой тромбоз, большой паннус, обширная парапротезная утечка или неконтролируемый инфекционный эндокардит. В ходе повторной операции протез клапана может быть заменен на новый.

Важно помнить, что своевременная диагностика и лечение значительно улучшают прогноз. Ваш врач подробно объяснит предложенный план лечения, его риски и преимущества, а также ответит на все ваши вопросы, чтобы вы могли принять информированное решение. Активное участие пациента в процессе лечения, строгое соблюдение рекомендаций и регулярные визиты к врачу являются залогом успешного восстановления и поддержания здоровья сердца.

Профилактика осложнений и здоровый образ жизни после протезирования клапана

После успешного протезирования клапана сердца и при отсутствии его дисфункции, крайне важно поддерживать здоровый образ жизни и строго соблюдать рекомендации врача. Это поможет предотвратить возможные осложнения, включая повторное появление одышки, и обеспечит долгосрочное функционирование протеза клапана. Профилактика – ключ к поддержанию хорошего самочувствия и высокого качества жизни.

Перечислим ключевые шаги для поддержания здоровья сердца и предотвращения осложнений:

• Регулярный прием препаратов:
  • Антикоагулянты: Если вам установлен механический протез клапана или есть другие показания, необходимо ежедневно и строго по схеме принимать антикоагулянты для предотвращения образования тромбов. Регулярно сдавайте анализы крови (например, МНО), чтобы контролировать свертываемость крови и при необходимости корректировать дозу под наблюдением врача.
  • Другие лекарства: Продолжайте принимать все назначенные врачом препараты для контроля артериального давления, сердечного ритма, уровня холестерина и других состояний.
• Соблюдение правил личной гигиены и профилактика инфекций:
  • Гигиена полости рта: Регулярная и тщательная гигиена зубов и десен, а также своевременное лечение любых стоматологических проблем крайне важны. Бактерии из ротовой полости могут попасть в кровоток и вызвать инфекционный эндокардит протезированного клапана. Обязательно сообщайте стоматологу о наличии протеза клапана.
  • Предупреждение инфекций: Избегайте травм, порезов и любых источников инфекции. При любых признаках инфекции (повышение температуры, гнойные выделения) немедленно обращайтесь к врачу.
  • Антибиотикопрофилактика: Перед некоторыми медицинскими и стоматологическими процедурами вам может потребоваться прием антибиотиков для профилактики эндокардита. Ваш врач предоставит вам точные рекомендации.
• Регулярные медицинские осмотры:
  • Посещайте кардиолога и кардиохирурга в соответствии с рекомендованным графиком. Эти визиты позволяют врачу контролировать ваше состояние, функцию протеза клапана (с помощью эхокардиографии) и своевременно выявлять любые проблемы.
• Здоровый образ жизни:
  • Сбалансированное питание: Придерживайтесь диеты, богатой фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, нежирными белками. Ограничьте потребление соли, насыщенных жиров, трансжиров и сахара. При приеме некоторых антикоагулянтов (например, варфарина) важно поддерживать стабильное потребление продуктов, содержащих витамин К.
  • Регулярная физическая активность: После периода восстановления и с разрешения врача постепенно увеличивайте физическую активность. Регулярные умеренные нагрузки (ходьба, плавание) укрепляют сердце и улучшают общее самочувствие.
  • Отказ от курения и алкоголя: Курение значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Умеренное потребление алкоголя допустимо только после консультации с врачом.
  • Контроль веса: Поддержание здорового веса снижает нагрузку на сердце и сосуды.
  • Управление стрессом: Используйте методы релаксации, медитации или другие техники для снижения уровня стресса, который может негативно влиять на сердечно-сосудистую систему.

Принятие этих мер не только поможет избежать повторной одышки и других осложнений, но и значительно улучшит ваше общее состояние здоровья и качество жизни после протезирования клапана сердца. Помните, что ваше активное участие в процессе восстановления и поддержания здоровья является ключевым фактором успеха.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенные пороки сердца». Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2021.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2021; 42: 367–458. (Адаптированная русскоязычная версия доступна на сайте Российского кардиологического общества).
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии развития. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2016.
4. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество. Москва, 2020.