Несоответствие протез-пациент: как размер клапана влияет на ваше сердце

Замена сердечного клапана — это серьезная кардиохирургическая операция, способная значительно улучшить качество жизни и прогноз пациентов с пороками сердца. Однако иногда, несмотря на успешное выполнение вмешательства, могут сохраняться или вновь появляться симптомы, вызванные состоянием, известным как несоответствие протез-пациент, или ППМ. Этот термин описывает ситуацию, когда размер имплантированного искусственного клапана, хотя и считается адекватным с точки зрения хирурга во время операции, оказывается функционально недостаточным для обеспечения полноценного кровотока у конкретного пациента, исходя из его индивидуальных анатомических и физиологических особенностей. Понимание того, как размер клапана влияет на ваше сердце и что такое несоответствие протез-пациент, имеет решающее значение для раннего выявления проблемы и разработки эффективной стратегии управления ею.

Что такое несоответствие протез-пациент?

Несоответствие протез-пациент (ППМ) — это состояние, при котором эффективная площадь отверстия (ЭПО) имплантированного искусственного клапана (например, аортального или митрального) оказывается слишком малой относительно площади поверхности тела пациента. Другими словами, клапан, который технически установлен правильно, создает избыточное препятствие для нормального кровотока, как если бы это был частично суженный собственный клапан. Это приводит к повышенной нагрузке на сердце, поскольку ему приходится прикладывать больше усилий для перекачивания крови через протез.

Основным показателем для оценки несоответствия протез-пациент является индекс эффективной площади отверстия (ИЭПО). Он рассчитывается путем деления ЭПО протеза на площадь поверхности тела пациента. Чем ниже этот индекс, тем выше степень ППМ. Например, для аортального клапана значения ИЭПО менее 0,85 см²/м² обычно указывают на умеренное несоответствие, а менее 0,65 см²/м² — на тяжелое. Важно понимать, что несоответствие протез-пациент не является ошибкой хирурга или дефектом клапана; это скорее сложное взаимодействие между индивидуальными анатомическими особенностями пациента и выбранным протезом.

Почему возникает несоответствие протез-пациент: основные причины

Возникновение несоответствия протез-пациент, или ППМ, обусловлено целым рядом факторов, которые могут действовать как по отдельности, так и в комбинации, делая выбор оптимального размера клапана сложной задачей для хирургической команды. Понимание этих причин помогает в процессе предоперационного планирования и снижает риски.

Основные причины развития ППМ включают:

• Анатомические особенности пациента. У некоторых людей, особенно с небольшой площадью поверхности тела или у тех, кто имеет очень узкое фиброзное кольцо (место крепления клапана), возможность имплантировать клапан достаточного размера может быть ограничена. Это часто встречается у пациентов с выраженным аортальным стенозом, при котором кольцо клапана может быть кальцинировано и сужено.
• Особенности выбранного протеза. Различные типы искусственных клапанов (механические и биологические) и их конкретные модели могут иметь различное соотношение внешнего размера (по которому выбирают клапан) и внутреннего просвета (через который фактически течет кровь — это и есть эффективная площадь отверстия). Некоторые клапаны имеют более толстые створки или каркас, что уменьшает их ЭПО по сравнению с другими моделями того же внешнего размера.
• Недооценка размера фиброзного кольца. Несмотря на тщательные предоперационные измерения с помощью различных методов (эхокардиография, компьютерная томография), иногда фактический размер фиброзного кольца во время операции может отличаться от ожидаемого. Это может привести к тому, что хирургу придется выбирать клапан меньшего размера, чем было запланировано, чтобы обеспечить его надежное закрепление.
• Предоперационная гипертрофия левого желудочка. Если до операции у пациента уже имелась выраженная гипертрофия (утолщение стенки) левого желудочка сердца, она может затруднять нормализацию сердечной функции даже после успешной замены клапана, если выбранный протез вызывает дополнительную нагрузку.

Как несоответствие протез-пациент влияет на сердце?

Несоответствие протез-пациент (ППМ) создает дополнительную нагрузку на сердце, что может привести к серьезным негативным последствиям для здоровья. Когда эффективная площадь отверстия имплантированного клапана недостаточна, сердце вынуждено работать интенсивнее, чтобы протолкнуть необходимый объем крови через узкий просвет.

Патофизиологический механизм влияния ППМ на сердце включает:

• Повышение градиента давления. При ППМ наблюдается повышенная разница давления между камерой сердца перед клапаном и за ним. Например, при несоответствии аортального протеза давление в левом желудочке становится значительно выше, чем в аорте во время систолы (сокращения). Это приводит к тому, что сердце тратит больше энергии для изгнания крови.
• Перегрузка миокарда. Для преодоления высокого градиента давления сердечная мышца (миокард) левого желудочка вынуждена сокращаться с большей силой. Это состояние называется хронической перегрузкой давлением.
• Прогрессирование гипертрофии левого желудочка. В ответ на повышенную нагрузку миокард левого желудочка начинает утолщаться — развивается гипертрофия. Изначально это является компенсаторным механизмом, позволяющим сердцу справляться с нагрузкой. Однако со временем выраженная гипертрофия становится патологической: она приводит к ухудшению расслабления сердца (диастолическая дисфункция), снижению его способности адекватно наполняться кровью и, в конечном итоге, к снижению насосной функции.
• Развитие или прогрессирование сердечной недостаточности. Длительная перегрузка и гипертрофия левого желудочка в конечном итоге могут привести к развитию сердечной недостаточности или усугубить уже имеющуюся. Сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь по организму, что проявляется характерными симптомами.

Пациенты с несоответствием протез-пациент могут испытывать следующие симптомы, которые могут сохраняться или появляться после операции, несмотря на замену клапана:

• Одышка: затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке, а иногда и в покое.
• Слабость и утомляемость: снижение общей выносливости.
• Отеки: в нижних конечностях, свидетельствующие о застое крови.
• Боли в груди (стенокардия): могут возникать из-за недостаточного кровоснабжения утолщенной сердечной мышцы.
• Головокружение или обмороки: при тяжелом несоответствии протез-пациент кровоток может быть настолько ограничен, что мозг не получает достаточного питания.

Эти симптомы очень схожи с теми, что наблюдались до операции, и могут вызывать у пациентов тревогу, ощущение, что операция не помогла или даже ухудшила их состояние. Важно не игнорировать их и обсудить с кардиологом.

Диагностика несоответствия протез-пациент: как его выявить?

Диагностика несоответствия протез-пациент (ППМ) основывается на тщательной оценке функции имплантированного клапана с помощью неинвазивных методов, в первую очередь эхокардиографии (ЭхоКГ). Это позволяет объективно определить степень нарушения кровотока и его влияние на сердце.

Основные методы диагностики ППМ:

• Эхокардиография с допплерографией. Это основной метод оценки состояния сердечных клапанов, в том числе и протезированных. С помощью ЭхоКГ врач может:
  • Измерить градиенты давления: ЭхоКГ позволяет измерить максимальный и средний градиент давления через протезированный клапан. Повышенные значения градиентов после операции могут указывать на ППМ.
  • Определить эффективную площадь отверстия (ЭПО) протеза: это фактическая площадь, через которую проходит кровь. Она рассчитывается по специальным формулам, исходя из данных допплерографии.
  • Рассчитать индекс эффективной площади отверстия (ИЭПО): ИЭПО является ключевым параметром для диагностики ППМ. Он вычисляется путем деления ЭПО на площадь поверхности тела пациента (ППТ), которая рассчитывается на основе роста и веса.
  • Оценить состояние левого желудочка: ЭхоКГ позволяет увидеть, есть ли признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или его дисфункции, которые могут быть следствием ППМ.
• Клиническая оценка. Врач оценивает наличие и выраженность симптомов у пациента, их динамику после операции. Сохранение или появление одышки, слабости, стенокардии после замены клапана должно насторожить.

Для удобства оценки степени несоответствия протез-пациент используются следующие критерии на основе индекса эффективной площади отверстия (ИЭПО) для аортальных клапанов:

Критерии несоответствия протез-пациент аортального клапана

Примечание: эти критерии применимы для аортальных клапанов. Для митральных клапанов используются другие пороговые значения ИЭПО.

Регулярное проведение эхокардиографии в послеоперационном периоде, особенно при наличии симптомов, позволяет своевременно выявить ППМ и предпринять необходимые меры.

Кто в группе риска развития несоответствия протез-пациент?

Несоответствие протез-пациент (ППМ) не является случайным явлением и чаще встречается у определенных групп пациентов. Определение факторов риска позволяет хирургам и кардиологам заранее прогнозировать вероятность развития ППМ и предпринимать профилактические меры.

Основные группы риска и факторы, способствующие развитию несоответствия протез-пациент:

• Пациенты с небольшой площадью поверхности тела. Люди с низким ростом и весом, а также женщины, имеют меньшую площадь поверхности тела. Это означает, что даже клапан стандартного размера может оказаться относительно большим для их организма, но выбор меньшего клапана может привести к ППМ. Именно поэтому ИЭПО (индекс эффективной площади отверстия) является столь важным параметром, так как он учитывает площадь поверхности тела.
• Пациенты с ожирением. Парадоксально, но люди с избыточной массой тела также находятся в группе риска. Большая площадь поверхности тела у пациентов с ожирением требует имплантации клапана с более высокой ЭПО. Однако частое наличие сопутствующих заболеваний и более сложная анатомия могут ограничивать возможность установки клапана максимально возможного размера.
• Узкое фиброзное кольцо клапана. У пациентов с врожденно узким или сильно кальцинированным (уплотненным из-за отложений кальция) фиброзным кольцом (местом крепления клапана) хирург может быть вынужден имплантировать клапан меньшего размера, чем это необходимо для адекватного кровотока у данного пациента. Это особенно актуально для аортального клапана.
• Тип имплантированного протеза. Некоторые типы протезов (например, механические или биологические клапаны с внешним каркасом) могут иметь меньшую эффективную площадь отверстия при том же внешнем диаметре по сравнению с бескаркасными протезами или протезами, предназначенными для имплантации методом транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI), которые имеют большую ЭПО за счет особенностей конструкции.
• Пациенты с уже существующей выраженной гипертрофией левого желудочка. Если сердце уже значительно утолщено и изменено до операции, даже небольшое ППМ может усугубить имеющиеся проблемы с функцией желудочка.
• Некоторые хирургические техники. В редких случаях особенности хирургической техники могут влиять на окончательную ЭПО протеза.

Для каждого пациента кардиохирургическая команда проводит индивидуальную оценку рисков, чтобы минимизировать вероятность развития несоответствия протез-пациент.

Профилактика несоответствия протез-пациент: тщательный выбор протеза

Профилактика несоответствия протез-пациент (ППМ) начинается задолго до операции и является одной из ключевых задач кардиохирургической команды. Цель состоит в том, чтобы выбрать и имплантировать клапан, который обеспечит оптимальный кровоток и минимизирует риски долгосрочных осложнений.

Ключевые аспекты профилактики ППМ включают:

• Детальное предоперационное планирование. На этом этапе проводится всесторонняя оценка пациента, включая его антропометрические данные (рост, вес, площадь поверхности тела), а также точные измерения анатомии фиброзного кольца клапана с помощью различных методов.
• Измерение размеров фиброзного кольца. Для определения оптимального размера протеза используются:
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): позволяет измерить диаметр фиброзного кольца.
  • Компьютерная томография (КТ): особенно важна для оценки аортального клапана, так как позволяет получить трехмерное изображение и точно измерить размеры и форму фиброзного кольца, а также степень его кальцификации.
  Эти измерения помогают выбрать клапан наибольшего возможного размера, который физически поместится в анатомические структуры пациента.
• Выбор типа и размера протеза. Хирург учитывает не только внешний размер клапана, но и его предполагаемую эффективную площадь отверстия (ЭПО). При этом принимаются во внимание особенности различных моделей протезов. В некоторых случаях, когда фиброзное кольцо очень узкое, могут быть рассмотрены специальные хирургические подходы, такие как расширение выводного тракта левого желудочка или использование бескаркасных протезов, чтобы можно было установить клапан большего размера.
• Оценка «целевого» ИЭПО. На основе площади поверхности тела пациента и планируемого размера клапана производится расчет прогнозируемого индекса эффективной площади отверстия (ИЭПО). Цель — достичь ИЭПО выше пороговых значений, указывающих на умеренное или тяжелое ППМ.
• Опыт и квалификация хирурга. Выбор и имплантация клапана требуют глубоких знаний и значительного опыта. Квалифицированный хирург способен максимально точно оценить анатомию, выбрать оптимальный протез и применить технику, которая позволит избежать или минимизировать несоответствие протез-пациент.

Важно подчеркнуть, что задача хирурга — не просто заменить клапан, а обеспечить максимально возможный функциональный результат, и предотвращение ППМ является неотъемлемой частью этого процесса.

Лечение и управление несоответствием протез-пациент

Подход к лечению и управлению несоответствием протез-пациент (ППМ) зависит от степени его выраженности, наличия симптомов у пациента и общего состояния его здоровья. При легкой степени ППМ, часто без значительных симптомов, достаточно динамического наблюдения. Однако при умеренном или тяжелом ППМ, особенно сопровождающемся клиническими проявлениями, могут потребоваться более активные меры.

Консервативное лечение

Основная задача медикаментозной терапии — снижение нагрузки на сердце и контроль симптомов.

• Бета-блокаторы: помогают уменьшить частоту сердечных сокращений и снизить потребность миокарда в кислороде, что может облегчить состояние при повышенных градиентах давления.
• Ингибиторы АПФ или сартаны: эти препараты способствуют расширению кровеносных сосудов, снижая общее периферическое сопротивление и облегчая работу левого желудочка по изгнанию крови в аорту. Они также помогают уменьшить гипертрофию миокарда.
• Диуретики: используются для контроля отеков и уменьшения объема циркулирующей крови, что снижает нагрузку на сердце при развитии сердечной недостаточности.
• Другие препараты: могут быть назначены для лечения сопутствующих состояний, таких как аритмии или артериальная гипертензия.

Регулярное наблюдение у кардиолога с периодическим проведением эхокардиографии обязательно для оценки эффективности консервативной терапии и динамики ППМ.

Повторное вмешательство

В случаях тяжелого несоответствия протез-пациент, особенно при нарастании симптомов и прогрессировании дисфункции левого желудочка, может быть рассмотрена возможность повторного хирургического вмешательства.

• Репротезирование: это открытая операция, при которой ранее имплантированный протез удаляется и заменяется на клапан большего размера. Это может быть сопряжено с расширением фиброзного кольца клапана для обеспечения возможности установки более крупного протеза. Репротезирование является более сложной операцией, чем первичное вмешательство, и имеет повышенные риски.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI): для некоторых пациентов, особенно пожилых или с высоким операционным риском для повторной открытой операции, может быть рассмотрена процедура TAVI. В этом случае новый клапан доставляется через катетер и имплантируется внутрь уже существующего протеза («клапан в клапан»). Это менее инвазивная процедура, но ее применимость зависит от многих факторов, включая тип и размер ранее имплантированного клапана.

Решение о повторном вмешательстве всегда принимается индивидуально, с учетом всех рисков и потенциальных преимуществ для пациента.

Жизнь с несоответствием протез-пациент: прогнозы и рекомендации

Жизнь с несоответствием протез-пациент (ППМ) требует внимательного отношения к своему здоровью и регулярного медицинского контроля. Прогноз для пациентов с ППМ может значительно варьироваться в зависимости от степени несоответствия, наличия симптомов, функции левого желудочка и эффективности проводимого лечения.

Прогнозы

• Легкое ППМ: часто не оказывает существенного влияния на качество жизни и долгосрочный прогноз. Пациенты могут вести обычный образ жизни при условии регулярного наблюдения.
• Умеренное и тяжелое ППМ: может быть связано с более высоким риском развития сердечной недостаточности, снижением толерантности к физическим нагрузкам и ухудшением долгосрочного прогноза по сравнению с пациентами без ППМ. Однако благодаря современным методам диагностики и лечения многие пациенты могут эффективно управлять своим состоянием.

Важно понимать, что многие исследования показывают, что наличие ППМ увеличивает вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Поэтому крайне важно серьезно относиться к этому состоянию.

Рекомендации для пациентов

• Регулярное наблюдение у кардиолога. Даже при отсутствии симптомов необходимо строго придерживаться графика плановых осмотров и эхокардиографии, назначенных вашим врачом. Это позволит контролировать динамику ППМ, функцию левого желудочка и своевременно выявлять возможные осложнения.
• Строгое соблюдение медикаментозной терапии. Если вам назначены препараты для снижения нагрузки на сердце или контроля симптомов, их прием должен быть регулярным и без пропусков. Не изменяйте дозировку и не прекращайте прием лекарств без консультации с врачом.
• Контроль артериального давления. Высокое артериальное давление значительно увеличивает нагрузку на сердце, что особенно нежелательно при ППМ. Поддерживайте артериальное давление в целевых значениях, рекомендованных вашим врачом.
• Здоровый образ жизни. Включает сбалансированное питание (с ограничением соли для предотвращения отеков), отказ от курения, умеренную и регулярную физическую активность. Обсудите с кардиологом безопасный уровень физической нагрузки, который подходит именно вам.
• Контроль веса. Поддержание здорового веса помогает снизить нагрузку на сердце. При ожирении рекомендовано снижение массы тела.
• Внимательное отношение к симптомам. Если вы замечаете усиление одышки, появление отеков, увеличение утомляемости, боли в груди или любые другие тревожные симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Раннее обращение может предотвратить прогрессирование состояния.
• Психологическая поддержка. Диагноз несоответствия протез-пациент может вызывать тревогу и стресс. Не стесняйтесь обсуждать свои опасения с врачом или обратиться за поддержкой к психологу.

Активное участие в собственном лечении и тесное сотрудничество с медицинской командой позволят вам жить полноценной жизнью даже при наличии несоответствия протез-пациент.

Список литературы

1. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, № 7. — P. 561–632.
2. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease // Circulation. — 2021. — Vol. 143, № 5. — P. e72–e227.
3. Клинические рекомендации «Приобретенные пороки сердца». Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2021.
4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2021. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2022. — Т. 23.
5. Малиновский Н. Н., Муратов Р. М., Муратов М. Р. Протезирование аортального клапана: актуальные вопросы. — М.: Медицина, 2018.