Транскатетерное закрытие парапротезной фистулы: щадящий метод лечения

Транскатетерное закрытие парапротезной фистулы — это современная малоинвазивная процедура, которая позволяет устранить патологический заброс крови (регургитацию) через дефект, возникший у основания ранее установленного искусственного клапана сердца. Этот метод является щадящей альтернативой повторной операции на открытом сердце, предлагая пациентам более быстрое восстановление и меньшее количество рисков. Суть вмешательства заключается во введении через сосуд специального устройства — окклюдера, который, подобно заплатке, герметично закрывает фистулу, восстанавливая нормальную работу клапана и сердца в целом.

Что такое парапротезная фистула и почему она возникает

Парапротезная фистула (или параклапанный свищ) — это небольшое отверстие или канал, который образуется между опорным кольцом искусственного клапана и собственными тканями сердца. Важно понимать, что это не дефект самого протеза, а нарушение герметичности его прилегания. Через этот канал кровь начинает течь в обратном направлении, создавая дополнительную нагрузку на сердце. Это состояние может развиться как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции по протезированию клапана.

Основными причинами формирования парапротезного свища являются:

• Кальциноз тканей. Выраженное отложение солей кальция в тканях клапанного кольца мешает плотному прилеганию протеза и со временем может приводить к образованию зазора.
• Инфекционный эндокардит. Воспалительный процесс, поражающий внутреннюю оболочку сердца, может разрушать ткани вокруг протеза и приводить к его отслоению.
• Дегенеративные изменения тканей. Со временем собственные ткани сердца могут ослабевать, что нарушает фиксацию протеза.
• Технические особенности операции. В редких случаях непрерывный шов, которым фиксируется клапан, может со временем прорезать ослабленные ткани.

Важно отметить, что появление фистулы — это не ошибка хирурга или следствие неправильного поведения пациента, а одно из возможных осложнений, связанных со сложным взаимодействием искусственного материала и живых тканей организма.

Какие симптомы указывают на наличие парапротезной фистулы

Клинические проявления парапротезной фистулы напрямую зависят от ее размера и объема обратного заброса крови. Небольшие дефекты могут никак себя не проявлять и обнаруживаются случайно во время планового обследования. Однако при увеличении фистулы появляются симптомы, которые значительно снижают качество жизни.

Вот на какие признаки стоит обратить внимание:

• Прогрессирующая одышка. Сначала появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Это главный признак нарастающей сердечной недостаточности.
• Выраженная слабость и утомляемость. Сердце работает с перегрузкой, пытаясь компенсировать обратный ток крови, что приводит к общему истощению организма.
• Отеки на ногах. Застой жидкости является еще одним классическим симптомом сердечной недостаточности.
• Признаки гемолиза. Струя крови, проходящая под высоким давлением через узкий канал фистулы, разрушает эритроциты (красные кровяные тельца). Этот процесс называется гемолизом и проявляется анемией, желтушностью кожных покровов и потемнением мочи.
• Нарушения ритма сердца. Перегрузка камер сердца может провоцировать аритмии, например фибрилляцию предсердий.

Появление любого из этих симптомов после операции по протезированию клапана требует немедленного обращения к кардиологу для проведения диагностики.

В чем суть транскатетерного закрытия парапротезной фистулы (ТЗПФ)

Транскатетерное закрытие парапротезной фистулы (ТЗПФ) — это эндоваскулярная процедура, которая выполняется без разреза грудной клетки и использования аппарата искусственного кровообращения. Вмешательство проводится в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и чреспищеводной эхокардиографии (УЗИ сердца через пищевод).

Процедура состоит из нескольких ключевых этапов:

1. Доступ. Через небольшой прокол в крупном сосуде (обычно в бедренной артерии или вене на ноге) вводится тонкая гибкая трубка — катетер.
2. Проведение к сердцу. Под контролем рентгена хирург аккуратно проводит катетер по сосудам к сердцу, непосредственно к месту расположения фистулы.
3. Доставка окклюдера. Через просвет катетера к дефекту доставляется специальное устройство — окклюдер. Он представляет собой самораскрывающуюся конструкцию из нитинола (сплава с памятью формы), по форме напоминающую «зонтик», «пуговицу» или спираль.
4. Закрытие дефекта. Хирург позиционирует окклюдер точно в канале фистулы и раскрывает его. Устройство надежно фиксируется и полностью перекрывает патологический ток крови.
5. Завершение. После контроля герметичности закрытия катетер извлекается, а на место прокола накладывается давящая повязка.

Вся процедура обычно занимает от одного до трех часов и проводится под местной анестезией с седацией, что означает, что пациент находится в состоянии легкого сна и не испытывает боли.

Показания и противопоказания к процедуре

Решение о необходимости проведения транскатетерного закрытия парапротезной фистулы принимает команда специалистов (кардиохирург, кардиолог, специалист по эндоваскулярной хирургии) на основе комплексной оценки состояния пациента. Не всем пациентам с фистулой требуется вмешательство.

Для лучшего понимания, кому подходит, а кому не рекомендуется данная процедура, рассмотрим основные показания и противопоказания в таблице.

Как проходит подготовка к эндоваскулярному лечению

Качественная подготовка — залог успешного проведения процедуры и минимизации рисков. Она начинается с момента принятия решения о необходимости вмешательства и включает в себя несколько важных шагов.

Ниже представлен стандартный план подготовительных мероприятий:

• Комплексная диагностика. Основная цель — точно определить расположение, размер и форму фистулы, а также оценить общее состояние сердца. Для этого выполняются:
  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Это «золотой стандарт» диагностики, позволяющий получить максимально четкое изображение фистулы.
  • Компьютерная томография (КТ) сердца с контрастированием. Помогает создать трехмерную модель сердца и клапана для точного планирования процедуры.
  • Коронароангиография. Назначается для оценки состояния коронарных артерий у пациентов с риском ишемической болезни сердца.
• Лабораторные анализы. Проводится стандартный набор анализов крови и мочи для оценки функции почек, печени, свертывающей системы крови и выявления воспалительных процессов.
• Консультации специалистов. При наличии сопутствующих заболеваний могут потребоваться консультации других врачей (например, эндокринолога, невролога).
• Коррекция медикаментозной терапии. Врач может временно отменить или заменить некоторые препараты, особенно те, что влияют на свертываемость крови (антикоагулянты).
• Подготовка накануне. Последний прием пищи разрешается вечером перед процедурой. Утром в день вмешательства нельзя есть и пить.

Преимущества и риски транскатетерного метода

Как и любое медицинское вмешательство, транскатетерное закрытие парапротезной фистулы имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Важно объективно взвесить их при выборе тактики лечения. Главное преимущество метода заключается в его малой травматичности по сравнению с открытой операцией.

Сравним основные аспекты в таблице.

Следует понимать, что, хотя риски существуют, они встречаются относительно редко, а их частота значительно ниже, чем при повторной операции на открытом сердце. Опытная хирургическая бригада и современное оборудование позволяют свести вероятность осложнений к минимуму.

Этапы восстановления после транскатетерного закрытия фистулы

Восстановительный период после эндоваскулярного вмешательства проходит значительно легче и быстрее, чем после традиционной кардиохирургической операции. Тем не менее, для достижения наилучшего результата необходимо соблюдать определенные рекомендации.

Процесс реабилитации можно условно разделить на несколько этапов:

1. Ранний госпитальный период (первые 24–48 часов). Сразу после процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии для наблюдения. Требуется строгий постельный режим в течение нескольких часов для предотвращения кровотечения из места пункции. Проводится мониторинг сердечного ритма и показателей гемодинамики.
2. Поздний госпитальный период (2–5-е сутки). Пациента переводят в обычную палату. Постепенно расширяется двигательный режим, разрешается вставать и ходить. Выполняется контрольное УЗИ сердца для оценки результата процедуры. Перед выпиской врач дает подробные рекомендации по приему лекарств и образу жизни.
3. Ранний амбулаторный период (первый месяц). В это время важно избегать значительных физических нагрузок, подъема тяжестей, посещения бани и сауны. Необходимо регулярно принимать назначенные препараты, в первую очередь — для профилактики тромбообразования на поверхности окклюдера.
4. Отдаленный период (через 1, 6 и 12 месяцев). Требуются плановые визиты к кардиологу и проведение контрольной эхокардиографии. Это позволяет убедиться, что окклюдер стоит правильно, фистула полностью закрыта, а сердце работает эффективно. Постепенно, под контролем врача, можно возвращаться к привычному уровню активности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенные клапанные пороки сердца» (2021). Разработчики: Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ).
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2020. — 302 с.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022; 43(7): 561–632.
4. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021; 143(5): e72–e227.
5. Белов Ю. В. Руководство по хирургии сердца и сосудов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1088 с.