Технология клапан-в-клапан: современная альтернатива открытой операции

Дисфункция ранее имплантированного клапана сердца — серьезное осложнение, которое может потребовать повторного хирургического вмешательства. В таких случаях перед врачами и пациентами встает вопрос о выборе оптимального метода лечения, который позволит минимизировать риски и ускорить восстановление. Традиционная открытая операция по замене клапана является эффективным, но инвазивным методом, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями или пожилого возраста. Именно для этой категории пациентов разработана и активно применяется технология клапан-в-клапан — современная малоинвазивная альтернатива, позволяющая имплантировать новый протез внутри вышедшего из строя биологического клапана без необходимости вскрытия грудной клетки.

Что представляет собой технология клапан-в-клапан

Технология клапан-в-клапан — это инновационный подход к лечению дисфункции ранее имплантированного биологического клапана сердца, который заключается в транскатетерной имплантации нового клапана непосредственно внутрь старого, вышедшего из строя протеза. Суть процедуры заключается в доставке свернутого биологического клапана через кровеносные сосуды к месту назначения и его последующем развертывании внутри дисфункционального протеза, что позволяет восстановить нормальный кровоток без повторной открытой операции на сердце.

Такой подход применяется к биологическим клапанам, которые могут быть имплантированы в аортальную, митральную, трикуспидальную или легочную позицию. Со временем биологические протезы, в отличие от механических, подвержены дегенерации — их створки могут кальцинироваться, уплотняться или разрываться, что приводит к стенозу (сужению) или недостаточности (неполному закрытию) клапана. Для пациентов, которые уже перенесли открытую операцию на сердце и имеют высокий риск повторного вмешательства, технология клапан-в-клапан становится спасительным решением, предлагая менее травматичный способ восстановления функции клапана.

Когда показана технология клапан-в-клапан: кому подходит процедура

Показания к процедуре клапан-в-клапан тщательно определяются командой специалистов, чтобы обеспечить максимальную пользу и безопасность для пациента. Этот метод в первую очередь рассматривается для пациентов с дисфункцией биологического протеза клапана, которым повторная открытая операция сопряжена с высоким риском осложнений из-за их возраста, общего состояния здоровья или наличия серьезных сопутствующих заболеваний.

Ключевые показания включают:

• Дегенерация биологического протеза, приводящая к выраженному стенозу (сужению) или недостаточности (регургитации) аортального, митрального, трикуспидального или легочного клапана. Это основная причина, по которой биологические клапаны теряют свою функцию со временем.
• Высокий или чрезмерный хирургический риск при повторной открытой операции. Оценка риска проводится индивидуально с использованием специализированных шкал (например, EuroSCORE II, STS-PROM) и включает анализ возраста пациента, его сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, перенесенный инсульт и др.), а также предыдущих операций на сердце.
• Клинические проявления сердечной недостаточности, связанные с дисфункцией клапана, такие как одышка, отеки, общая слабость, которые значительно снижают качество жизни пациента.

Решение о применении технологии клапан-в-клапан принимается мультидисциплинарной командой, известной как «Команда Сердца» (Heart Team), в состав которой входят кардиохирурги, кардиологи, интервенционные кардиологи, анестезиологи и другие специалисты. Они тщательно анализируют все аспекты состояния пациента, результаты диагностических исследований (эхокардиография, компьютерная томография с контрастированием, катетеризация сердца) и обсуждают потенциальные преимущества и риски каждого метода лечения. Целью является выбор наиболее безопасного и эффективного подхода для каждого конкретного случая, чтобы улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Как проводится процедура клапан-в-клапан

Процедура клапан-в-клапан является сложным, высокотехнологичным вмешательством, требующим слаженной работы команды специалистов и современного оборудования. Несмотря на свою инвазивность, она значительно менее травматична по сравнению с открытой операцией.

Подготовка к процедуре включает тщательное предоперационное обследование, направленное на определение точных размеров и типа существующего протеза, а также оценку состояния сосудов для выбора оптимального доступа. Сама процедура обычно проводится под общей анестезией, хотя в некоторых случаях возможна седация с местным обезболиванием. Основные этапы проведения технологии клапан-в-клапан включают:

1. Доступ: Чаще всего используется трансфеморальный доступ, когда катетеры вводятся через пункцию бедренной артерии или вены. В некоторых случаях, если бедренные сосуды не подходят (например, из-за их сужения или кальциноза), могут быть выбраны альтернативные доступы, такие как трансапикальный (через небольшой разрез на грудной клетке к верхушке сердца), транскаротидный (через сонную артерию) или транссубклавиальный (через подключичную артерию/вену).

2. Доставка катетера: Под контролем рентгенографии и эхокардиографии тонкий катетер со свернутым новым биологическим клапаном осторожно продвигается по кровеносным сосудам к сердцу и позиционируется внутри дисфункционального протеза. Точное позиционирование клапана крайне важно для его правильной работы и минимизации осложнений.

3. Развертывание нового клапана: После подтверждения идеального положения новый клапан, находящийся на баллоне или самораскрывающийся, развертывается внутри старого протеза. Развертывание клапана вытесняет створки старого протеза к стенкам, обеспечивая фиксацию нового клапана и восстановление нормального кровотока. В этот момент сердце продолжает работать.

4. Оценка результата: Сразу после развертывания клапана проводится повторная эхокардиография и ангиография для оценки его функции, наличия или отсутствия остаточного стеноза или регургитации, а также для исключения любых осложнений.

Продолжительность процедуры клапан-в-клапан обычно составляет от одного до трех часов, что значительно меньше, чем при открытой операции. Многие пациенты беспокоятся о возможном дискомфорте во время вмешательства. Важно отметить, что благодаря анестезии или глубокой седации, процедура является безболезненной, а послеоперационный дискомфорт значительно ниже, чем при традиционной хирургии.

Преимущества технологии клапан-в-клапан перед открытой операцией

Технология клапан-в-клапан предлагает ряд существенных преимуществ, особенно для пациентов с высоким хирургическим риском, делая ее предпочтительной альтернативой традиционной повторной открытой операции на сердце. Эти преимущества напрямую влияют на безопасность, скорость восстановления и общее качество жизни пациента.

Ниже представлены основные преимущества данного метода:

Благодаря меньшей инвазивности, пациенты, перенесшие процедуру клапан-в-клапан, как правило, быстрее восстанавливаются, проводят меньше времени в стационаре и возвращаются к привычной активности. Это особенно важно для пожилых пациентов, для которых длительный период восстановления после открытой операции может быть крайне тяжелым и приводить к потере самостоятельности. Кроме того, технология клапан-в-клапан позволяет избежать многих осложнений, связанных с традиционной хирургией, таких как обширные кровотечения, инфекции грудины и длительная искусственная вентиляция легких.

Потенциальные риски и ограничения метода клапан-в-клапан

Несмотря на значительные преимущества технологии клапан-в-клапан, как и любая медицинская процедура, она не лишена потенциальных рисков и имеет свои ограничения. Важно, чтобы пациенты были полностью информированы о возможных осложнениях, чтобы осознанно принимать решение о лечении.

Среди возможных рисков и осложнений:

• Сосудистые осложнения: Связаны с доступом через кровеносные сосуды и могут включать кровотечения, гематомы, расслоение сосудистой стенки или повреждение сосудов в месте пункции или разреза.

• Нарушения ритма сердца: Имплантация нового клапана может повлиять на проводящую систему сердца, что иногда приводит к брадикардии (замедлению ритма) или атриовентрикулярной блокаде, требующей установки постоянного кардиостимулятора. Этот риск особенно актуален для процедуры клапан-в-клапан аортального клапана.

• Парапротезная регургитация: Утечка крови вокруг нового клапана, если он не идеально прилегает к стенкам старого протеза. Хотя современные технологии минимизируют этот риск, в некоторых случаях это может потребовать дополнительного вмешательства.

• Инсульт: Крайне редкое, но серьезное осложнение, связанное с отрывом кальцинированных частиц или тромбов во время манипуляций с катетером, что может привести к их попаданию в сосуды головного мозга.

• Дисфункция нового клапана: Хотя редко, существует риск неполного развертывания или ранней дисфункции имплантированного клапана, что может потребовать дальнейшего лечения.

• Коронарная окклюзия (для аортального клапана): В некоторых случаях, особенно при очень близком расположении коронарных артерий к створкам старого клапана, развернутый новый клапан может перекрыть устья коронарных артерий, что приводит к ишемии миокарда. Это осложнение является одним из наиболее серьезных и тщательно оценивается перед процедурой.

Ограничения метода клапан-в-клапан включают невозможность его применения при механических протезах клапанов (поскольку новый клапан не может быть установлен внутрь механического), а также определенные анатомические особенности старого биологического протеза или сосудов, которые могут затруднить или сделать невозможным доставку и развертывание нового клапана. Кроме того, биологические клапаны, используемые в технологии клапан-в-клапан, имеют ограниченный срок службы, как и обычные биологические клапаны, что означает, что в будущем может потребоваться очередное вмешательство.

Восстановление после процедуры клапан-в-клапан и долгосрочное наблюдение

Процесс восстановления после процедуры клапан-в-клапан значительно быстрее и менее обременителен по сравнению с традиционной открытой операцией на сердце. Однако, несмотря на минимальную инвазивность, пациенту требуется период адаптации и внимательное наблюдение для обеспечения наилучшего долгосрочного результата.

Сразу после процедуры:

• Пребывание в стационаре: Большинство пациентов проводят в стационаре от 3 до 7 дней. Первые 1-2 дня могут быть проведены в отделении интенсивной терапии для тщательного мониторинга состояния. В этот период контролируются жизненно важные показатели, работа сердца, состояние сосудистого доступа.

• Медикаментозная терапия: Пациентам назначаются антиагреганты (например, аспирин, клопидогрел) или антикоагулянты для предотвращения образования тромбов на новом клапане. Режим приема и длительность терапии определяются индивидуально лечащим врачом.

• Ранняя активизация: Уже через 12-24 часа после процедуры, при отсутствии осложнений, пациентам рекомендуется вставать и начинать ходить. Ранняя активизация способствует улучшению кровообращения и ускоряет восстановление.

После выписки из больницы:

• Ограничения физической активности: В течение первых нескольких недель или месяцев рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и интенсивных тренировок. Однако умеренная активность, такая как ходьба, приветствуется и постепенно увеличивается.

• Контрольные обследования: Регулярные визиты к кардиологу и проведение эхокардиографии необходимы для оценки функции нового клапана и своевременного выявления любых отклонений. График обследований обычно включает контрольный осмотр через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, а затем ежегодно.

• Профилактика инфекций: Важно тщательно соблюдать гигиену, а при любых инфекционных заболеваниях (например, гриппе, простуде, стоматологических проблемах) своевременно обращаться к врачу, чтобы избежать бактериального эндокардита — инфекции клапана.

Долгосрочное наблюдение имеет решающее значение для оценки работы имплантированного клапана и контроля за общим состоянием здоровья. Важно помнить, что биологические клапаны имеют свой срок службы, и хотя технология клапан-в-клапан значительно продлевает функциональность сердца, она не является «вечным» решением. Понимание этого аспекта и регулярное медицинское наблюдение позволяют своевременно реагировать на изменения и планировать дальнейшие шаги.

Ваш путь к решению: как принимается решение о процедуре клапан-в-клапан

Принятие решения о проведении процедуры клапан-в-клапан — это многоэтапный и ответственный процесс, который всегда основывается на индивидуальных особенностях пациента и тщательной оценке рисков и преимуществ. Путь пациента к этой процедуре начинается с появления симптомов и обращения к кардиологу, который проводит первичную диагностику и определяет характер дисфункции клапана.

Далее, если есть подозрения на необходимость вмешательства, подключается «Команда Сердца» — мультидисциплинарный консилиум, включающий кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов, анестезиологов и других профильных специалистов. Именно эта команда играет ключевую роль в выработке оптимальной тактики лечения. Ее задача — всесторонне оценить состояние пациента, проанализировать результаты всех диагностических исследований, таких как эхокардиография, компьютерная томография сердца с контрастированием, ангиография коронарных артерий и лабораторные анализы.

В процессе обсуждения учитываются следующие факторы:

• Тип и степень дисфункции существующего биологического протеза: Оценивается, насколько выражены стеноз или недостаточность клапана и как это влияет на функцию сердца и качество жизни пациента.

• Анатомические особенности: Измеряются размеры старого протеза, оценивается состояние окружающих тканей и сосудов, что критически важно для планирования имплантации нового клапана и выбора его типа и размера.

• Общий статус здоровья пациента и сопутствующие заболевания: Определяется хирургический риск при открытой операции и оценивается возможность перенесения малоинвазивной процедуры. Учитывается наличие таких состояний, как хроническая почечная недостаточность, заболевания легких, перенесенный инсульт.

• Ожидаемая продолжительность жизни и качество жизни: Цель любой процедуры — не только продлить жизнь, но и улучшить ее качество. Команда обсуждает, насколько процедура клапан-в-клапан способна достичь этих целей для конкретного пациента.

После всестороннего обсуждения Команда Сердца предоставляет пациенту и его семье полную информацию о рекомендуемом методе лечения, его преимуществах, возможных рисках и альтернативах. Пациент активно участвует в процессе принятия решения, задавая вопросы и выражая свои опасения. Это сотрудничество между пациентом и врачами обеспечивает выбор наиболее подходящего и взвешенного решения, которое учитывает как медицинские, так и личные аспекты.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Пороки сердца: аортальный стеноз, аортальная регургитация, митральный стеноз, митральная регургитация, трикуспидальная регургитация, легочная регургитация. — Российское кардиологическое общество, 2023.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, no. 7. — P. 561–632.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство для врачей. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2016.
4. Коков Л. С., Миронов В. П., Муратов Р. М., Чигогидзе Н. В. Эндоваскулярное лечение пороков сердца: атлас. — М.: Медицинское информационное агентство, 2015.
5. Otto C. M., Bonow R. O. Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease. — Elsevier, 2021.