Классификация общего артериального ствола: как тип порока влияет на операцию

Постановка диагноза «общий артериальный ствол» (ОАС) — это всегда тяжелое известие для родителей. Однако современная кардиохирургия обладает всеми возможностями для успешной коррекции этого сложного врожденного порока сердца. Ключевым фактором, определяющим тактику и сложность предстоящей операции, является анатомический тип порока. Именно детальная классификация общего артериального ствола позволяет хирургам составить точный план вмешательства, спрогнозировать его этапы и подготовиться ко всем возможным нюансам. Понимание типа ОАС помогает не только врачам, но и родителям осознать, какой путь предстоит пройти их ребенку.

Что такое общий артериальный ствол и почему его классифицируют

Общий артериальный ствол — это врожденный порок сердца, при котором от обоих желудочков сердца отходит единый, общий сосуд вместо двух раздельных — аорты и легочной артерии. В норме аорта несет обогащенную кислородом кровь к органам, а легочная артерия — бедную кислородом кровь в легкие. При ОАС происходит смешивание этих потоков. Это приводит к тому, что органы не получают достаточно кислорода, а легкие, наоборот, получают избыточный объем крови под высоким давлением, что со временем вызывает необратимые изменения в их сосудах.

Классификация необходима, потому что этот «единый сосуд» может иметь разное анатомическое строение, особенно в месте отхождения от него легочных артерий, несущих кровь в легкие. Именно от того, как и где они отходят от общего ствола, зависит, как хирург сможет их отделить и создать новый, правильный путь для венозной крови из правого желудочка в легкие. Различия в анатомии напрямую влияют на сложность операции, выбор материалов и долгосрочный прогноз. Поэтому точное определение типа порока — это первый и самый важный шаг в планировании лечения.

Основные типы общего артериального ствола по классификации Коллетта и Эдвардса

Наиболее широко в клинической практике используется классификация, предложенная Р. Коллеттом и Д. Эдвардсом. Она основана на том, как легочные артерии отходят от единого артериального ствола. Понимание этих типов дает ясное представление о вариантах анатомии, с которыми столкнется хирург.

• Тип I. Это наиболее частый вариант. От общего ствола отходит короткий, но четко сформированный ствол легочной артерии, который затем делится на правую и левую легочные артерии. Для хирурга это наиболее благоприятный с технической точки зрения вариант, так как есть готовый участок легочной артерии для соединения с кондуитом от правого желудочка.
• Тип II. При этом типе правая и левая легочные артерии отходят самостоятельно, но очень близко друг к другу от задней стенки общего артериального ствола. Хирургу необходимо будет объединить их устья, чтобы создать единую площадку для подшивания кондуита.
• Тип III. В этом случае правая и левая легочные артерии также отходят от ОАС самостоятельно, но уже на значительном расстоянии друг от друга, часто от боковых его поверхностей. Этот тип представляет наибольшие технические сложности, так как требует более обширной реконструкции и мобилизации легочных артерий для их объединения.
• Тип IV (в современной практике рассматривается отдельно). Ранее к ОАС относили и четвертый тип, при котором легочные артерии вообще не отходят от ствола, а кровоснабжение легких осуществляется через аномальные сосуды от нисходящей аорты. Сегодня это состояние чаще классифицируют как крайнюю форму тетрады Фалло или атрезию легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки, и оно требует совершенно иной хирургической тактики.

Как тип ОАС определяет сложность и тактику хирургического вмешательства

Основная цель операции при общем артериальном стволе — это радикальная коррекция, то есть создание анатомии, максимально приближенной к нормальной. Хирург должен разделить кровоток, направив обогащенную кислородом кровь из левого желудочка в общий ствол (который станет новой аортой), а венозную кровь из правого желудочка — в легочные артерии. Для этого выполняется несколько ключевых этапов, и анатомический тип порока влияет на каждый из них.

Во-первых, закрывается дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), который всегда присутствует при этом пороке. Это делается с помощью заплаты, чтобы кровь из левого желудочка поступала только в общий ствол.

Во-вторых, и это самое главное, создается новый путь от правого желудочка к легочным артериям. Легочные артерии отсекаются от общего ствола, а образовавшееся в нем отверстие ушивается. Затем между правым желудочком и легочными артериями вшивается специальный протез — кондуит. Кондуит представляет собой трубку, часто содержащую клапан, которая будет выполнять функцию отсутствующей легочной артерии.

Именно на этом этапе тип общего артериального ствола играет решающую роль:

• При I типе хирург подшивает кондуит к уже существующему стволу легочной артерии. Это технически проще и надежнее.
• При II и III типах сначала необходимо объединить две отдельно отходящие легочные артерии в единую площадку. Это требует большего мастерства и времени, а также может потребовать использования дополнительных материалов (например, заплаты из перикарда) для создания анастомоза (соединения).

Важно понимать, что кондуит не растет вместе с ребенком. Поэтому по мере роста ребенка потребуется одна или несколько повторных операций для его замены на протез большего размера. Этот факт не зависит от исходного типа порока, но является неотъемлемой частью жизни пациента с корригированным ОАС.

Влияние сопутствующих аномалий на выбор тактики операции

Сложность коррекции общего артериального ствола зависит не только от его типа по классификации Коллетта и Эдвардса, но и от наличия сопутствующих аномалий, которые встречаются довольно часто. Эти аномалии могут значительно усложнить операцию и повлиять на ее исход.

Ключевые сопутствующие проблемы:

• Патология стволового (трункального) клапана. Клапан, стоящий на выходе из общего ствола, часто бывает деформирован. Он может быть недостаточным (пропускать кровь обратно в желудочки) или стенотичным (суженным). Если дисфункция клапана выражена, хирургу придется во время основной операции выполнять его пластику (реконструкцию) или даже замену, что существенно увеличивает объем и риск вмешательства.
• Аномалии коронарных артерий. Сосуды, питающие саму сердечную мышцу, при ОАС могут отходить от ствола аномально. Хирург должен точно знать их расположение, чтобы не повредить их во время реконструкции.
• Перерыв дуги аорты. В некоторых случаях часть аорты, называемая дугой, может быть прервана. Это критическое состояние, требующее одномоментной реконструкции дуги аорты вместе с коррекцией самого ОАС, что делает операцию одной из самых сложных в кардиохирургии новорожденных.

Таблица: Сводная информация по типам ОАС и особенностям операции

Для наглядности представим ключевые различия в виде таблицы, которая поможет систематизировать информацию о связи типа порока и хирургического подхода.

Прогноз после операции: зависимость от типа порока и качества коррекции

Современная кардиохирургия позволяет добиться хороших результатов у большинства детей с общим артериальным стволом. Прогноз после операции зависит от совокупности факторов: исходного анатомического типа ОАС, наличия и тяжести сопутствующих аномалий (особенно состояния стволового клапана), возраста и состояния ребенка на момент операции, а также опыта хирургической бригады.

Хотя I тип считается технически более простым для коррекции, долгосрочный прогноз в большей степени определяется не им, а состоянием стволового клапана и необходимостью его повторных вмешательств, а также плановых замен кондуита. После успешной операции дети могут вести активный образ жизни, но им требуется пожизненное наблюдение у кардиолога для контроля за функцией сердца, состоянием клапанов и кондуита. Классификация порока является отправной точкой, которая задает вектор хирургического лечения, а дальнейшая судьба пациента зависит от комплексного подхода и своевременного решения возникающих проблем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Общий артериальный ствол». Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
3. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — 3-е изд. — М.: Теремок, 2017. — 544 с.
4. Collett R.W., Edwards J.E. Persistent truncus arteriosus: a classification according to anatomic types // Surgical Clinics of North America. — 1949. — Vol. 29. — P. 1245–1270.
5. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. Cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications. 4th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013. — 2040 p.
6. Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E., Feltes T.F. (Eds.). Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult. 9th ed. — Wolters Kluwer, 2016. — 1888 p.