Повторные операции при атриовентрикулярном канале: причины и показания

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

22.11.2025

4 мин.

Повторные операции при атриовентрикулярном канале (АВК) — это планируемые или экстренные хирургические вмешательства, которые проводятся после первичной радикальной коррекции этого врожденного порока сердца. Необходимость в повторной коррекции возникает не всегда, но является одним из возможных сценариев в долгосрочном периоде наблюдения за пациентом. Понимание причин и четких показаний к такому вмешательству помогает снять тревогу и дает ясное представление о дальнейшей тактике ведения. Решение о повторной операции всегда принимается взвешенно, на основании комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и общего самочувствия пациента.

Что такое атриовентрикулярный канал и почему может потребоваться повторная операция

Атриовентрикулярный канал, также известный как атриовентрикулярная коммуникация (АВК), — это сложный врожденный порок, при котором в центре сердца имеется единое большое отверстие между предсердиями и желудочками, а вместо двух отдельных клапанов (митрального и трикуспидального) формируется один общий атриовентрикулярный клапан. Первичная хирургическая операция направлена на закрытие дефектов перегородок с помощью заплаты и на создание двух функциональных клапанов из единого общего.

Несмотря на высокую успешность первичных операций, со временем могут возникнуть ситуации, требующие повторного вмешательства. Важно понимать, что это не всегда свидетельствует об ошибке во время первой коррекции. Сердце — это живой, растущий орган, особенно у детей. Рост ребенка, индивидуальные особенности заживления тканей, эластичность материалов и сложность исходного порока — все это факторы, которые могут привести к развитию отдаленных проблем. Повторная операция рассматривается как этап долгосрочного плана лечения, направленный на поддержание стабильной работы сердца на протяжении всей жизни.

Основные причины для повторной коррекции атриовентрикулярной коммуникации

Причины, по которым может понадобиться повторное вмешательство после коррекции АВК, можно разделить на несколько основных групп. Они связаны либо с неполным устранением проблем во время первой операции, либо с изменениями, которые происходят в сердце с течением времени. Ниже представлены наиболее частые из них.

Недостаточность левого атриовентрикулярного (митрального) клапана. Это самая распространенная причина. После разделения общего клапана созданный «новый» митральный клапан может пропускать кровь обратно в предсердие (регургитация). Если этот обратный ток крови становится значительным, он перегружает левый желудочек, что со временем приводит к его расширению и ослаблению.
Стеноз (сужение) левого атриовентрикулярного клапана. В некоторых случаях после реконструкции клапан может стать слишком узким, что затрудняет прохождение крови из предсердия в желудочек. Это создает повышенную нагрузку на левое предсердие и сосуды легких.
Остаточный дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Иногда после установки заплаты могут остаться небольшие сообщения (шунты) между камерами сердца. Если такой дефект гемодинамически значим, то есть через него проходит большой объем крови, может потребоваться его закрытие.
Обструкция (сужение) выходного тракта левого желудочка. Это состояние, известное как субаортальный стеноз, может развиться спустя годы после первичной операции. Под аортальным клапаном формируется сужение, которое мешает нормальному выбросу крови из сердца в аорту.
Нарушения функции правого атриовентрикулярного (трикуспидального) клапана. Аналогично левому, правый клапан также может стать недостаточным или стенозированным, что приводит к перегрузке правых отделов сердца.

Ключевые показания к проведению повторной операции при АВК

Решение о необходимости повторной операции принимается не на основе одного симптома или показателя, а по результатам комплексного обследования. Кардиологи и кардиохирурги оценивают совокупность факторов, чтобы определить оптимальное время для вмешательства — момент, когда риски от дальнейшего ожидания превышают риски самой операции.

Для лучшего понимания критериев принятия решения ниже представлена таблица с основными показаниями и их значимостью.

Показание	Что это означает и почему это важно
Тяжелая недостаточность клапана	Значительный обратный ток крови через клапан, подтвержденный данными эхокардиографии (ЭхоКГ). Это приводит к перегрузке объемом, расширению полостей сердца (дилатационная кардиомиопатия) и постепенному снижению его насосной функции.
Нарастание симптомов сердечной недостаточности	Появление или усиление одышки при физической нагрузке, быстрая утомляемость, отеки, плохая прибавка в весе у детей. Это прямой сигнал о том, что сердце не справляется с нагрузкой.
Увеличение размеров сердца	Прогрессирующее расширение левого или правого желудочка по данным ЭхоКГ или МРТ сердца. Вмешательство необходимо провести до того, как изменения станут необратимыми.
Снижение сократительной функции желудочков	Уменьшение фракции выброса (показателя эффективности работы сердца). Это серьезный признак истощения компенсаторных возможностей миокарда.
Высокое давление в легочной артерии	Развитие или прогрессирование легочной гипертензии. Это осложнение, которое может стать необратимым, если вовремя не устранить его причину (например, клапанную недостаточность или остаточный дефект).
Гемодинамически значимый субаортальный стеноз	Высокий градиент давления между левым желудочком и аортой, указывающий на серьезное препятствие току крови. Такое состояние сильно перегружает сердце и требует устранения.

Отдаленные осложнения, требующие хирургического вмешательства

Некоторые проблемы могут проявиться не через год или два, а спустя десятилетия после первичной коррекции атриовентрикулярной коммуникации. Долгосрочное наблюдение у кардиолога имеет решающее значение для их своевременного выявления. К таким осложнениям относится прогрессирующий фиброз и кальциноз створок реконструированных клапанов, что делает их жесткими и неэластичными. Это может привести к усугублению как недостаточности, так и стеноза.

Еще одним серьезным отдаленным последствием является развитие аритмий, в частности трепетания или фибрилляции предсердий. Эти нарушения ритма могут быть связаны с рубцовыми изменениями в предсердиях после операции. В некоторых случаях, помимо повторной операции на клапане, может потребоваться и антиаритмическое хирургическое вмешательство, например, процедура «Лабиринт».

Как принимается решение о необходимости повторной кардиохирургической операции

Принятие решения о повторной операции — это всегда командная работа, в которой участвуют кардиохирург, кардиолог, специалист по диагностике, анестезиолог и, конечно, сам пациент или его родители. Процесс начинается с тщательной диагностики, которая включает в себя эхокардиографию (в том числе чреспищеводную), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, а в сложных случаях — катетеризацию полостей сердца. Эти исследования позволяют точно оценить анатомию и функцию сердца, степень клапанных дисфункций и давление в камерах.

Далее команда специалистов (так называемая сердечная команда) обсуждает все полученные данные. Оцениваются не только текущие показатели, но и динамика их изменений за последние месяцы или годы. Во внимание принимается возраст пациента, его общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний. Цель — найти «золотую середину»: выполнить операцию не слишком рано, когда риски еще не оправданы, но и не слишком поздно, когда в сердце уже произошли необратимые изменения. Пациенту или его представителям подробно объясняют все риски и ожидаемую пользу от вмешательства, чтобы решение было осознанным и совместным.

Список литературы

Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
Клинические рекомендации «Атриовентрикулярный канал». Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2022.
Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.
Geva T., Martins J.D., Wald R.M. Atrioventricular Septal Defects // Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 10th ed. / Ed. by H.D. Allen et al. — Wolters Kluwer, 2021. — P. 888–921.
Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S.V., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, Issue 6. — P. 563–645.
Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. — Elsevier Saunders, 2013. — 2248 p.