Выбор между TAVI и открытой операцией: объективное сравнение двух методов

Когда речь заходит о необходимости замены аортального клапана сердца, перед пациентом и его близкими часто встает непростой выбор между двумя основными подходами: транскатетерной имплантацией аортального клапана, известной как TAVI, и традиционной открытой операцией по замене аортального клапана. Оба метода направлены на восстановление нормальной функции сердца, но значительно различаются по своей методике, периоду восстановления и потенциальным рискам. Понимание этих отличий крайне важно для принятия информированного решения, которое наилучшим образом соответствует вашему состоянию здоровья и образу жизни. Данная статья поможет вам разобраться в особенностях каждого метода, а также в факторах, влияющих на окончательный выбор, чтобы вы могли уверенно обсуждать варианты лечения со своей медицинской командой.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) и кому она показана

Транскатетерная имплантация аортального клапана, или TAVI, представляет собой современную малоинвазивную процедуру, которая позволяет заменить пораженный аортальный клапан без проведения обширной открытой операции на сердце. Это означает, что для доступа к сердцу не требуется большой разрез грудной клетки и использование аппарата искусственного кровообращения. Вместо этого искусственный клапан доставляется к месту назначения через катетер, который вводится, как правило, через крупный кровеносный сосуд в паху (бедренную артерию) или, в редких случаях, через небольшой разрез на грудной клетке.

Основным преимуществом TAVI является ее меньшая инвазивность, что приводит к значительно более короткому периоду восстановления, снижению боли в послеоперационном периоде и уменьшению рисков, связанных с большой хирургией. Процедура обычно занимает от одного до трех часов и проводится под местной анестезией с седацией или под общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и предпочтений клиники. После успешной установки новый клапан начинает немедленно функционировать, улучшая кровоток и снимая симптомы стеноза аортального клапана.

Транскатетерная имплантация аортального клапана изначально была разработана для пациентов с высоким риском осложнений при открытой операции, например в пожилом возрасте или при наличии серьезных сопутствующих заболеваний. Однако благодаря постоянному совершенствованию технологии и накоплению опыта показания к TAVI постепенно расширяются. Сегодня этот метод может быть предложен и пациентам со средним хирургическим риском. К основным показаниям для TAVI относятся:

• Тяжелый симптомный стеноз аортального клапана.
• Высокий или промежуточный хирургический риск при традиционной открытой операции, оцененный по специальным шкалам (например, STS Score, EuroSCORE II).
• Наличие противопоказаний к открытой операции, таких как выраженная хрупкость, тяжелые легочные заболевания или предыдущие операции на грудной клетке.
• Предпочтение пациента, обусловленное стремлением к более быстрому восстановлению, при условии, что он соответствует медицинским критериям.

Особенности открытой операции по замене аортального клапана

Открытая операция по замене аортального клапана, также известная как хирургическая замена аортального клапана (ОАК), является традиционным и давно зарекомендовавшим себя методом лечения стеноза или недостаточности аортального клапана. Эта процедура предполагает прямой доступ к сердцу через рассечение грудины (стернотомию). Во время операции сердце временно останавливают, и его функцию поддерживает аппарат искусственного кровообращения. Хирург удаляет поврежденный клапан и заменяет его механическим или биологическим протезом.

Основное отличие открытой операции от TAVI заключается в инвазивности процедуры. Большой разрез и остановка сердца требуют более длительного пребывания в стационаре, более продолжительного и порой более болезненного периода восстановления. Однако несмотря на эти аспекты, открытая операция имеет свои неоспоримые преимущества. Она позволяет хирургу получить полный визуальный контроль над операционным полем, при необходимости скорректировать сопутствующие проблемы, такие как аневризма аорты или заболевания коронарных артерий, а также выбрать оптимальный тип протеза клапана с учетом индивидуальных особенностей анатомии пациента.

Традиционная хирургическая замена аортального клапана чаще всего рекомендуется для пациентов, которые:

• Имеют низкий или средний хирургический риск.
• Нуждаются в одновременном проведении других кардиохирургических вмешательств, например коронарного шунтирования или коррекции аневризмы аорты.
• Имеют анатомические особенности, которые делают TAVI невозможной или слишком рискованной (например, выраженный кальциноз аорты, особенности строения периферических сосудов, не позволяющие провести катетер).
• Моложе по возрасту, поскольку долгосрочная надежность и выбор механических клапанов с более длительным сроком службы могут быть более предпочтительными в этой группе пациентов.

Ключевые различия: транскатетерная имплантация аортального клапана против открытой операции

Выбор между транскатетерной имплантацией аортального клапана и открытой операцией требует глубокого понимания их различий, касающихся как самой процедуры, так и ее последствий. Чтобы наглядно представить эти отличия, рассмотрим их в сравнительной таблице.

Различия в процедурах и их последствиях значительны и обусловливают показания для каждого метода. TAVI как малоинвазивный подход минимизирует травматичность, сокращает время госпитализации и ускоряет реабилитацию, что делает ее предпочтительной для пациентов с высоким хирургическим риском и более старшего возраста. С другой стороны, открытая операция по замене аортального клапана обеспечивает хирургу полный контроль и возможность устранения сопутствующих патологий, что может быть критически важно для молодых, активных пациентов или при сложных анатомических условиях. Выбор типа клапана (механический или биологический) также более гибок при открытой операции, тогда как при транскатетерной имплантации аортального клапана используются только биологические протезы.

Факторы, влияющие на выбор метода замены аортального клапана

Принятие решения о выборе между транскатетерной имплантацией аортального клапана и открытой операцией является многофакторным процессом, который всегда должен основываться на тщательной индивидуальной оценке состояния здоровья пациента. Этот процесс, как правило, включает обсуждение в рамках мультидисциплинарной команды, известной как «сердечная команда» (Heart Team), состоящей из кардиохирургов, кардиологов, специалистов по визуализации и анестезиологов. Ниже представлены ключевые факторы, которые учитываются при выборе оптимального метода лечения.

Возраст и общее состояние здоровья являются одними из главных критериев. Традиционно, чем старше пациент и чем больше у него сопутствующих заболеваний, тем выше риск открытой операции. В таких случаях TAVI часто становится предпочтительным выбором из-за своей меньшей инвазивности. Однако возраст сам по себе не является единственным определяющим фактором; важнее биологический возраст и функциональное состояние органов и систем организма.

Сопутствующие заболевания играют критическую роль. Наличие хронической почечной недостаточности, серьезных легочных заболеваний, инсульта в анамнезе или хронической обструктивной болезни легких значительно увеличивает риски, связанные с открытой операцией на сердце. Для таких пациентов транскатетерная имплантация аортального клапана может быть более безопасным вариантом. При этом важно оценить и риски, связанные непосредственно с TAVI, например риск инсульта или сосудистых осложнений.

Анатомические особенности строения аортального клапана и сосудистой системы пациента также имеют решающее значение. Для TAVI требуется определенный диаметр и проходимость бедренных артерий для введения катетера, а также подходящие размеры и форма аортального клапанного кольца. Если анатомические условия неблагоприятны, например при выраженном кальцинозе аорты или слишком малом диаметре сосудов, открытая операция может быть единственным возможным или более безопасным вариантом. Детальная оценка анатомии проводится с помощью компьютерной томографии и эхокардиографии.

Оценка хирургического риска по стандартизированным шкалам, таким как STS Score (Society of Thoracic Surgeons) или EuroSCORE II, позволяет объективно предсказать вероятность осложнений и летальности при открытой операции. Эти шкалы учитывают множество параметров, включая возраст, пол, вес, сопутствующие заболевания, функциональный статус почек и легких, а также предыдущие операции. Высокий балл по этим шкалам чаще всего склоняет чашу весов в сторону TAVI.

Роль мультидисциплинарной «сердечной команды» (Heart Team) является центральной в процессе принятия решения. Именно эта команда специалистов комплексно анализирует все медицинские данные пациента, обсуждает потенциальные риски и преимущества обоих методов, учитывая последние научные данные и клинические рекомендации. Такой коллегиальный подход позволяет выработать наиболее обоснованное и безопасное решение для каждого конкретного случая.

Предпочтения пациента, конечно же, также учитываются в процессе. После получения полной и понятной информации обо всех возможных вариантах лечения, рисках и ожидаемых результатах пациент совместно с врачами участвует в окончательном принятии решения. Важно открыто обсудить свои ожидания относительно качества жизни после операции, скорости восстановления и возможные опасения.

Восстановление и жизнь после процедуры: чего ожидать

Период восстановления и долгосрочные прогнозы после замены аортального клапана существенно зависят от выбранного метода — транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) или открытой операции. Понимание этих аспектов поможет вам лучше подготовиться к послеоперационному периоду и адаптироваться к новой жизни с функциональным аортальным клапаном.

После транскатетерной имплантации аортального клапана пациенты, как правило, ощущают значительное улучшение самочувствия уже в первые дни после процедуры. Короткий период госпитализации (в среднем 3–7 дней) и минимальная травматичность доступа способствуют быстрому восстановлению. Многие пациенты возвращаются к привычной повседневной активности в течение нескольких недель. Однако это не означает полного отсутствия необходимости в реабилитации. Важно следовать рекомендациям врачей по физической активности, приему лекарственных препаратов и регулярным контрольным осмотрам. В течение первого месяца после TAVI рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, но умеренные прогулки и легкие упражнения обычно приветствуются. Долгосрочные данные по TAVI показывают хорошие результаты по выживаемости и функциональному состоянию, особенно у пациентов высокого риска, и продолжают активно изучаться.

Восстановление после открытой операции по замене аортального клапана является более длительным и требует большей самоотдачи от пациента. Период госпитализации составляет в среднем 7–14 дней, а полный период реабилитации может занять от 4 до 8 недель, а иногда и дольше. После стернотомии важно соблюдать особые меры предосторожности для защиты грудины от повреждений во время заживления. Болевой синдром может быть более выраженным, и для его контроля используются анальгетики. Важным компонентом восстановления является кардиологическая реабилитация, которая начинается еще в стационаре и продолжается амбулаторно. Она включает лечебную физкультуру, обучение правильному питанию и управлению стрессом. Несмотря на более длительное восстановление, открытая операция имеет доказанную многолетнюю эффективность и отличные долгосрочные результаты, особенно у пациентов с низким и средним хирургическим риском.

Независимо от выбранного метода, после замены аортального клапана необходимы регулярные медицинские осмотры и пожизненный прием определенных лекарственных препаратов, таких как антикоагулянты (при механическом клапане) или антиагреганты. Эти меры помогают предотвратить осложнения, такие как тромбоз клапана или его инфекционное поражение. Прогнозы для пациентов после успешной замены аортального клапана обоими методами обычно благоприятные, с улучшением качества жизни и увеличением ее продолжительности. Важно активно участвовать в процессе своего лечения, задавать вопросы своей медицинской команде и соблюдать все их рекомендации для достижения наилучших результатов.

Ваш путь к принятию решения

Столкнувшись с необходимостью замены аортального клапана, вы оказываетесь перед сложным выбором, который, безусловно, вызывает тревогу и множество вопросов. Однако важно помнить, что вы не одиноки в этом процессе. Современная кардиохирургия предлагает высокоэффективные методы лечения, и наша задача — помочь вам выбрать тот, который наилучшим образом соответствует вашим индивидуальным потребностям и состоянию здоровья.

Первый и самый важный шаг — это открытое и честное общение с вашей медицинской командой. Специалисты, такие как кардиологи и кардиохирурги, обладают глубокими знаниями и опытом, чтобы оценить вашу клиническую ситуацию с учетом всех нюансов. Они проведут комплексное обследование, включая детальную визуализацию сердца и сосудов, оценят ваши сопутствующие заболевания и общее функциональное состояние организма. На основе этих данных будет определен ваш индивидуальный хирургический риск, что является ключевым фактором в выборе между транскатетерной имплантацией аортального клапана и открытой операцией.

Не стесняйтесь задавать любые вопросы, даже те, которые кажутся вам несущественными. Спрашивайте о потенциальных рисках и преимуществах каждого метода, о продолжительности восстановления, о типе анестезии, о долгосрочных прогнозах. Попросите объяснить все медицинские термины простым языком. Понимание всех аспектов поможет вам почувствовать себя более уверенно и спокойно. В идеале, ваше решение будет принято после коллегиального обсуждения вашей ситуации мультидисциплинарной командой, которая представит вам наиболее оптимальный и обоснованный вариант лечения.

Помните, что решение о замене аортального клапана — это совместный путь, на котором ваша медицинская команда будет вашим надежным проводником и опорой. Своевременное и правильное лечение позволит вам значительно улучшить качество жизни, избавиться от тревожных симптомов и вернуться к активной деятельности.

Список литературы

1. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. 2022. Vol. 43. P. 561–632.
2. Клинические рекомендации «Аортальный стеноз». Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011.
4. Болезни сердца по Браунвальду: Руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. П. Либби, Р. Бонороу, Д. Манна, Д. Зипса; пер. с англ. — М.: Рид Элсивер, 2012.