Лекарственная терапия после TAVI: защита клапана и профилактика тромбоза

Лекарственная терапия после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) является неотъемлемой частью успешного восстановления и долгосрочного благополучия. Основная цель медикаментозной поддержки — предотвратить образование кровяных сгустков (тромбов) на створках нового клапана и в сосудах, а также обеспечить его правильную работу на долгие годы. Для пациента важно понимать, что грамотно подобранная и строго соблюдаемая схема приема препаратов — это такой же важный элемент лечения, как и сама операция. Этот процесс требует тесного сотрудничества с лечащим врачом-кардиологом, который подбирает терапию индивидуально, учитывая все особенности вашего здоровья.

Почему необходима лекарственная терапия после транскатетерной имплантации аортального клапана

После процедуры TAVI организм должен адаптироваться к новому биологическому или механическому устройству в сердце. Несмотря на высокую биосовместимость современных протезов, они воспринимаются организмом как инородный объект. Это запускает естественные защитные реакции, в том числе процессы свертывания крови. Без специальной медикаментозной поддержки на поверхности клапана или в его каркасе могут начать формироваться тромбы.

Основных причин для назначения терапии две:

• Профилактика тромбоза клапана. Формирование сгустков крови на створках протеза может нарушить его подвижность, что приведет к дисфункции клапана и возвращению симптомов сердечной недостаточности.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений. Наиболее грозное последствие — отрыв тромба (или его фрагмента) и его перемещение с током крови в другие органы. Попадание такого сгустка в сосуды головного мозга вызывает ишемический инсульт, который является одним из самых серьезных рисков в послеоперационном периоде.

Кроме того, у многих пациентов, которым проводится транскатетерная имплантация аортального клапана, уже есть сопутствующие заболевания, такие как фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) или ишемическая болезнь сердца, которые сами по себе требуют приема кроворазжижающих препаратов. В этом случае врач корректирует схему лечения, чтобы она была максимально эффективной и безопасной.

Основные группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты

Для профилактики тромбоза после TAVI используются две основные группы лекарственных средств, которые часто путают, но они имеют разный механизм действия. Понимание этой разницы помогает осознанно подходить к лечению. И антиагреганты, и антикоагулянты называют «кроворазжижающими» препаратами, но они влияют на разные звенья системы свертывания крови.

Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют «склеиванию» тромбоцитов, мелких кровяных пластинок, которые первыми устремляются к месту повреждения сосуда для формирования первичной пробки. Самые известные представители — ацетилсалициловая кислота (аспирин) и клопидогрел.

Антикоагулянты — это препараты, которые воздействуют на белки плазмы крови (факторы свертывания), блокируя каскад химических реакций, приводящих к образованию плотного фибринового сгустка. К ним относятся варфарин и более современные прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), такие как ривароксабан, апиксабан, дабигатран.

Для вашего удобства основные различия между этими группами препаратов представлены в таблице:

Стандартные схемы медикаментозной поддержки после TAVI

Выбор конкретной схемы лечения зависит от множества факторов: наличия у пациента фибрилляции предсердий, перенесенных инфарктов или инсультов, высокого риска кровотечений и других индивидуальных особенностей. Важно понимать, что не существует единой для всех схемы; терапия всегда персонализирована. Однако можно выделить несколько основных подходов.

• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ). Это наиболее частый вариант для пациентов без фибрилляции предсердий. Схема включает прием двух антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты (в низкой дозе) и клопидогрела. Обычно такая комбинация назначается на срок от 3 до 6 месяцев после процедуры.
• Монотерапия антиагрегантом. После завершения курса двойной терапии пациент, как правило, переходит на пожизненный прием одного препарата, чаще всего ацетилсалициловой кислоты. Это необходимо для долгосрочной профилактики сердечно-сосудистых событий.
• Терапия с использованием антикоагулянтов. Если у пациента есть фибрилляция предсердий или другие показания к приему антикоагулянтов, схема будет другой. Чаще всего назначается один антикоагулянт (например, апиксабан или ривароксабан) в сочетании с одним антиагрегантом (клопидогрелом или аспирином) на короткий срок, после чего пациент остается только на антикоагулянте.

Решение о выборе и длительности терапии принимает исключительно лечащий врач на основании международных и национальных клинических рекомендаций, а также оценки вашего индивидуального баланса риска тромбоза и риска кровотечения.

Продолжительность терапии: как долго принимать препараты

Один из самых частых вопросов, волнующих пациентов, касается длительности приема лекарств. Ответ на него зависит от выбранной схемы лечения и клинической ситуации.

В большинстве случаев после транскатетерной имплантации аортального клапана один из препаратов (чаще всего ацетилсалициловая кислота) назначается для пожизненного приема. Это связано не столько с самим клапаном, сколько с общим состоянием сердечно-сосудистой системы и необходимостью вторичной профилактики инфарктов и инсультов. Второй препарат в схеме (например, клопидогрел) обычно назначается на ограниченный срок — от 1 до 6 месяцев. Этот период считается наиболее рискованным с точки зрения тромбообразования на новом клапане, пока его поверхности полностью не покроются собственной внутренней выстилкой сосудов (эндотелием).

Для пациентов, принимающих антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий, эта терапия также является пожизненной. Любые изменения в схеме или отмена препаратов должны производиться только после консультации с кардиологом. Самостоятельное прекращение приема лекарств может привести к жизнеугрожающим последствиям.

Контроль за безопасностью: на что обратить внимание при приеме препаратов

Основной побочный эффект антитромботической терапии — повышенный риск кровотечений. Поэтому крайне важно знать тревожные симптомы и своевременно обращаться за медицинской помощью. Ваша внимательность к своему состоянию — залог безопасности лечения.

Обязательно и немедленно свяжитесь с врачом, если вы заметили:

• появление синяков на теле без видимой причины или после незначительных ушибов;
• длительные носовые кровотечения, которые трудно остановить;
• повышенную кровоточивость десен при чистке зубов;
• появление крови в моче (моча розового или красного цвета);
• черный, дегтеобразный стул (признак кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта);
• рвоту с примесью крови или рвотные массы, напоминающие кофейную гущу;
• необычно сильные и продолжительные менструальные кровотечения у женщин;
• сильную головную боль, головокружение, внезапную слабость — это может быть признаком внутричерепного кровоизлияния.

Также важно сообщать всем врачам, к которым вы обращаетесь (включая стоматологов, хирургов), о том, что вы принимаете препараты, разжижающие кровь. Перед любыми плановыми операциями или инвазивными процедурами (например, удалением зуба) может потребоваться временная отмена или изменение схемы терапии под контролем кардиолога.

Важные аспекты образа жизни на фоне лекарственной терапии

Прием препаратов после TAVI накладывает определенные обязательства на ваш образ жизни. Соблюдение простых правил поможет сделать лечение не только эффективным, но и безопасным.

Взаимодействие с другими лекарствами. Некоторые препараты могут усиливать или ослаблять действие антитромботических средств. Особую опасность представляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, которые часто используются для снятия боли. Их одновременный прием с антикоагулянтами или антиагрегантами значительно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Никогда не начинайте прием новых лекарств, включая безрецептурные средства и БАДы, без предварительной консультации с врачом.

Питание. Для пациентов, принимающих современные оральные антикоагулянты, строгих ограничений в диете нет. Особое внимание требуется только при приеме варфарина. Эффективность этого препарата зависит от уровня витамина К в организме, который содержится в больших количествах в зеленых листовых овощах (шпинат, петрушка, капуста, салат). Важно не исключать эти продукты полностью, а поддерживать их потребление на постоянном, стабильном уровне изо дня в день, чтобы доза варфарина оставалась эффективной.

Пропуск приема. Старайтесь принимать лекарства в одно и то же время каждый день. Если вы забыли принять дозу, действуйте согласно инструкции к препарату или рекомендациям врача. Общее правило: если до следующего планового приема осталось много времени, примите пропущенную таблетку. Если же время следующего приема уже близко, пропустите забытую дозу и примите следующую по расписанию. Категорически нельзя принимать двойную дозу препарата.

Успешная реабилитация после транскатетерной имплантации аортального клапана — это совместная работа пациента и врача. Точное следование рекомендациям по приему лекарств является ключом к долгой и активной жизни с новым клапаном.

Список литературы

1. Клапанные пороки сердца : клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, № 4. — P. 1–73.
3. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143, № 5. — P. e72–e227.
4. Руководство по кардиологии : в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — 864 с.
5. Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов : национальное руководство / под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 864 с.