Определение показаний к процедуре MitraClip для лечения порока сердца

Определение показаний к процедуре MitraClip является ключевым этапом в лечении тяжелой митральной недостаточности, особенно у пациентов с высоким риском традиционной операции на открытом сердце. Это современная малоинвазивная технология, которая позволяет восстановить функцию митрального клапана без разреза грудной клетки и использования аппарата искусственного кровообращения. Решение о проведении такого вмешательства всегда принимается командой специалистов после всесторонней оценки состояния пациента, так как необходимо убедиться, что польза от процедуры значительно превышает возможные риски.

Что такое митральная недостаточность и почему ее нужно лечить

Митральная недостаточность (сокращенно МН) — это порок сердца, при котором створки митрального клапана не смыкаются полностью во время сокращения левого желудочка. В норме этот клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком, должен плотно закрываться, чтобы кровь двигалась только в одном направлении — в аорту. При митральной недостаточности часть крови забрасывается обратно в левое предсердие. Этот обратный ток крови, или регургитация, создает дополнительную нагрузку на сердце.

Почему это опасно? Постоянная перегрузка объемом заставляет сердце работать с повышенным усилием. Со временем левые отделы сердца расширяются, их стенки утолщаются, а сократительная способность снижается. Это приводит к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, которая проявляется одышкой при нагрузке и в покое, быстрой утомляемостью, отеками ног и другими серьезными симптомами, значительно снижающими качество жизни. Без своевременного лечения тяжелая МН может привести к необратимым изменениям в сердце и жизнеугрожающим осложнениям.

Ключевой критерий отбора: высокий хирургический риск

Процедура MitraClip была разработана в первую очередь для пациентов, которым противопоказана или сопряжена с очень высоким риском традиционная операция на открытом сердце. «Золотым стандартом» хирургического лечения митральной недостаточности остается пластика или протезирование клапана. Однако такое вмешательство требует вскрытия грудной клетки, остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения, что является серьезной нагрузкой для ослабленного организма.

Оценка хирургического риска — это комплексный процесс, учитывающий множество факторов. Для этого используются специальные шкалы (например, STS-PROM, EuroSCORE II), но окончательное решение всегда индивидуально. Вот основные факторы, определяющие высокий риск:

• Пожилой возраст. Как правило, рассматриваются пациенты старше 75 лет, у которых резервы организма снижены.
• Сопутствующие заболевания. Наличие тяжелых хронических болезней легких (ХОБЛ), почечной недостаточности, заболеваний печени, перенесенного инсульта или онкологических заболеваний значительно повышает риск осложнений.
• Тяжелая сердечная недостаточность. Выраженное снижение сократительной функции левого желудочка (низкая фракция выброса) делает открытую операцию крайне рискованной.
• Предшествующие операции на сердце. Повторные вмешательства всегда технически сложнее и сопряжены с большим риском.
• Синдром старческой астении («хрупкость»). Общая ослабленность организма, низкая мышечная масса и малая подвижность.

Для таких пациентов MitraClip становится щадящей альтернативой, позволяющей уменьшить митральную регургитацию и облегчить симптомы сердечной недостаточности с минимальным риском.

Два типа митральной недостаточности: кому поможет MitraClip

Важно понимать, что митральная недостаточность бывает разной по своей природе, и это напрямую влияет на выбор тактики лечения. Специалисты выделяют два основных типа МН, при которых может быть рассмотрена процедура MitraClip.

Первичная (дегенеративная) МН. В этом случае проблема заключается в самом клапане — его створки изменены, удлинены или повреждены. Чаще всего это происходит из-за пролапса митрального клапана, разрыва хорд (нитей, удерживающих створки) или ревматического поражения. Для пациентов с первичной МН и высоким хирургическим риском MitraClip является эффективным методом лечения.

Вторичная (функциональная) МН. Здесь сам клапан структурно не изменен. Проблема кроется в геометрии левого желудочка, который расширяется (дилатирует) вследствие перенесенного инфаркта миокарда или дилатационной кардиомиопатии. Растянутый желудочек тянет за собой створки клапана, мешая им нормально смыкаться. Для этой группы пациентов процедура MitraClip рассматривается в случае, если тяжелая митральная регургитация сохраняется, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию сердечной недостаточности.

Анатомические требования: подойдет ли ваш клапан для клипсы

Даже при наличии всех клинических показаний процедура MitraClip может быть технически невыполнима. Успех вмешательства напрямую зависит от анатомических особенностей митрального клапана конкретного пациента. Клипса должна надежно захватить створки и удержать их вместе, создав «двойное» отверстие клапана и уменьшив регургитацию. Чтобы оценить пригодность клапана, проводится углубленное ультразвуковое исследование — чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ).

Чреспищеводная эхокардиография — это метод, при котором ультразвуковой датчик вводится через пищевод, что позволяет получить очень четкое и детальное изображение сердца и клапанов. Во время этого исследования врач оценивает следующие параметры:

• Площадь отверстия митрального клапана. Она должна быть достаточной, чтобы после установки клипсы не возникло сужение (стеноз) клапана.
• Состояние створок. Они должны быть подвижными, не слишком утолщенными и без выраженного кальциноза (отложения солей кальция).
• Глубина и ширина зоны несмыкания. Эти параметры определяют, сможет ли клипса технически захватить обе створки.
• Длина створок клапана. Необходимо достаточное количество ткани для надежной фиксации устройства.

Если анатомия клапана признана неподходящей, команда врачей будет искать другие варианты лечения.

Комплексная оценка пациента: работа кардиокоманды

Решение о применении технологии MitraClip никогда не принимается одним специалистом. Это результат совместной работы так называемой «кардиокоманды», в которую входят:

• Кардиохирург. Оценивает риски традиционной операции и возможность ее выполнения.
• Интервенционный кардиолог. Специалист, который непосредственно выполняет процедуру MitraClip, оценивает ее техническую осуществимость.
• Кардиолог-терапевт. Ведет пациента, занимается лечением сердечной недостаточности и оценивает общее состояние.
• Специалист по визуализации. Проводит и интерпретирует данные ЧПЭхоКГ, давая заключение об анатомической пригодности клапана.
• Анестезиолог-реаниматолог. Оценивает анестезиологические риски.

Такой мультидисциплинарный подход позволяет взвесить все «за» и «против», учесть индивидуальные особенности пациента и выбрать наиболее безопасную и эффективную стратегию лечения.

Основные противопоказания для процедуры MitraClip

Существует ряд состояний, при которых выполнение процедуры невозможно или сопряжено с недопустимо высоким риском. Эти состояния называют противопоказаниями. Их выявление так же важно, как и определение показаний.

Вот основные причины, по которым может быть отказано в проведении вмешательства:

• Активный эндокардит. Инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов.
• Ревматический стеноз митрального клапана. Если клапан не только не смыкается, но и сужен.
• Наличие тромбов в полостях сердца. Проведение катетеров может спровоцировать отрыв тромба и привести к инсульту.
• Неподходящая анатомия клапана. Например, выраженный кальциноз створок или слишком маленькая площадь клапанного отверстия.
• Невозможность проведения антикоагулянтной терапии. После процедуры требуется прием препаратов, разжижающих кровь.

Сводная таблица показаний и противопоказаний

Для наглядности и лучшего понимания, все ключевые критерии отбора на процедуру MitraClip можно представить в виде сводной таблицы.

Список литературы

1. Митральная регургитация. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
5. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца // Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — С. 368-410.