Противопоказания к установке MitraClip и оценка рисков перед операцией

Тщательная оценка противопоказаний к установке системы MitraClip является ключевым этапом в лечении митральной недостаточности, позволяющим обеспечить максимальную безопасность и эффективность процедуры для каждого пациента. MitraClip — это малотравматичная транскатетерная процедура, которая стала важной альтернативой операции на открытом сердце для многих людей, особенно для тех, у кого высокий хирургический риск. Однако несмотря на свои преимущества, этот метод подходит не всем. Понимание критериев отбора, абсолютных и относительных противопоказаний помогает врачам и пациентам принять взвешенное и правильное решение о дальнейшем лечении.

Что такое система MitraClip и почему важен тщательный отбор пациентов

Система MitraClip представляет собой миниатюрное устройство, похожее на клипсу, которое доставляется к сердцу через сосуд в бедре (транскатетерно) и скрепляет створки митрального клапана. Это уменьшает или устраняет обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, то есть митральную недостаточность. Процедура проводится на работающем сердце, без необходимости его остановки и подключения к аппарату искусственного кровообращения, что значительно снижает риски для ослабленных пациентов.

Именно потому, что процедура предназначена для пациентов с высоким риском традиционной хирургии, отбор кандидатов должен быть особенно строгим. Цель — не просто выполнить технически возможную операцию, а добиться реального улучшения качества жизни и прогноза. Неправильный отбор может привести к отсутствию эффекта от процедуры, развитию осложнений или даже ухудшению состояния. Поэтому каждый случай рассматривается индивидуально, с учетом анатомии клапана, функции сердца и общего состояния здоровья.

Абсолютные противопоказания: когда процедура MitraClip невозможна

Существуют ситуации, когда проведение транскатетерной коррекции митральной недостаточности категорически запрещено из-за крайне высокого риска осложнений или заведомой неэффективности. Такие состояния называют абсолютными противопоказаниями.

Ниже представлен список основных абсолютных противопоказаний к установке MitraClip:

• Активный эндокардит. Это инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, включая клапаны. Установка любого инородного тела, в том числе клипсы MitraClip, в условиях активной инфекции может привести к ее распространению, формированию абсцессов и сепсису. Сначала необходимо полностью вылечить инфекцию.
• Наличие тромбов в полостях сердца. Если в предсердиях или желудочках есть кровяные сгустки (тромбы), любые манипуляции внутри сердца могут спровоцировать их отрыв. Оторвавшийся тромб с током крови может попасть в сосуды головного мозга и вызвать ишемический инсульт.
• Ревматическое поражение митрального клапана. При ревматизме створки клапана становятся утолщенными, жесткими и часто срастаются, что приводит не только к недостаточности, но и к сужению клапанного отверстия (стенозу). Установка клипсы в таких условиях технически сложна и может усугубить стеноз.
• Тяжелый митральный стеноз. Если митральный клапан не только плохо закрывается, но и плохо открывается (его отверстие сужено), скрепление створок клипсой еще больше уменьшит это отверстие. Это приведет к критическому нарушению кровотока и резкому ухудшению состояния.
• Непереносимость антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. После процедуры MitraClip для профилактики тромбообразования на устройстве требуется прием препаратов, разжижающих кровь. Если у пациента есть абсолютные противопоказания к такой терапии (например, недавнее кровоизлияние в мозг или активное кровотечение), процедура не может быть выполнена.

Относительные противопоказания и факторы высокого риска

Относительные противопоказания — это состояния, которые не являются стопроцентным запретом на процедуру, но значительно повышают риски или снижают вероятность успеха. В таких случаях решение принимается индивидуально мультидисциплинарной командой врачей после тщательного взвешивания всех «за» и «против».

В таблице ниже рассмотрены основные факторы риска и их значение при планировании установки системы MitraClip.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего кардиохирурга в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти кардиохирурга рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Комплексная оценка перед операцией: какие обследования необходимы

Для принятия решения о возможности установки системы MitraClip и оценки всех рисков проводится всестороннее обследование. Оно позволяет не только подтвердить диагноз и определить степень тяжести митральной недостаточности, но и детально изучить анатомию клапана и всего сердца, а также оценить общее состояние организма.

Ключевые методы диагностики перед процедурой MitraClip включают:

• Транспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Это «золотой стандарт» для оценки митрального клапана. Датчик УЗИ вводится через пищевод, что позволяет получить изображение сердца высочайшего качества без помех со стороны ребер и легких. Врач может в деталях рассмотреть створки, измерить площадь недостаточности и оценить, подходит ли анатомия клапана для установки клипсы.
• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Стандартное УЗИ сердца через грудную клетку. Используется для первичной оценки функции сердца, размеров его камер и степени клапанной недостаточности.
• Коронароангиография. Рентгенологическое исследование сосудов сердца с введением контрастного вещества. Необходимо для исключения значимых сужений в коронарных артериях, которые могут быть причиной сердечной недостаточности и требовать отдельного лечения (стентирования или шунтирования).
• Компьютерная томография (КТ) сердца и сосудов. Помогает оценить размеры сердца, состояние аорты и бедренных вен, через которые будет осуществляться доступ.
• Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертываемости), анализы на функцию почек и печени — все это необходимо для оценки общего состояния здоровья и выявления сопутствующих проблем.

Роль мультидисциплинарной команды в принятии решения

Решение о проведении процедуры MitraClip никогда не принимается одним врачом. Это результат совместной работы так называемой «сердечной команды» (Heart Team). В ее состав входят кардиохирург, интервенционный кардиолог (специалист по катетерным процедурам), кардиолог, специалист по визуализации (врач УЗИ-диагностики) и анестезиолог.

Такой подход позволяет всесторонне оценить ситуацию. Кардиохирург оценивает риски и возможности традиционной операции. Интервенционный кардиолог анализирует техническую возможность и риски транскатетерной процедуры. Кардиолог оценивает общую картину сердечной недостаточности и эффективность медикаментозного лечения. Специалист по визуализации предоставляет точные данные об анатомии клапана. Совместное обсуждение всех данных позволяет выбрать оптимальную стратегию лечения, персонализированную для конкретного пациента, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Что делать, если процедура MitraClip противопоказана

Отказ в проведении транскатетерной коррекции митральной недостаточности не означает, что вариантов лечения больше нет. Это лишь означает, что в данной конкретной ситуации риски этой процедуры превышают ее потенциальную пользу. В зависимости от причины отказа, команда врачей предложит альтернативные пути.

Возможные дальнейшие действия могут включать:

• Оптимизация медикаментозной терапии. Для многих пациентов, особенно с функциональной митральной недостаточностью, тщательно подобранная терапия современными препаратами для лечения сердечной недостаточности может значительно улучшить симптомы и прогноз.
• Рассмотрение традиционной хирургической операции. Если пациент достаточно крепок, а анатомия клапана позволяет, открытая операция по пластике или протезированию митрального клапана может быть лучшим вариантом. Современная кардиохирургия достигла больших успехов в минимизации рисков даже у сложных пациентов.
• Другие малоинвазивные методики. В некоторых случаях могут быть рассмотрены другие транскатетерные технологии для лечения митрального клапана, хотя их доступность может быть ограничена.
• Симптоматическое и паллиативное лечение. Для пациентов в терминальной стадии заболевания, которым противопоказаны любые инвазивные вмешательства, основной целью становится максимальное облегчение симптомов (одышки, отеков) и поддержание качества жизни с помощью медикаментов.

Важно помнить, что определение противопоказаний — это не барьер, а инструмент для обеспечения безопасности пациента и выбора наиболее подходящего и эффективного метода лечения в каждом индивидуальном случае.

Список литературы

1. Митральная и трикуспидальная регургитация. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(9). — С. 135–200.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. // European Heart Journal. — 2022. — Т. 43(7). — С. 561–632.
3. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. // Circulation. — 2021. — Т. 143(5). — С. e72–e227.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 296 с.
5. Stone G.W., Lindenfeld J., Abraham W.T., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. // The New England Journal of Medicine. — 2018. — Т. 379. — С. 2307–2318.