Противопоказания к установке MitraClip и оценка рисков перед операцией

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

22.11.2025

5 мин.

Тщательная оценка противопоказаний к установке системы MitraClip является ключевым этапом в лечении митральной недостаточности, позволяющим обеспечить максимальную безопасность и эффективность процедуры для каждого пациента. MitraClip — это малотравматичная транскатетерная процедура, которая стала важной альтернативой операции на открытом сердце для многих людей, особенно для тех, у кого высокий хирургический риск. Однако несмотря на свои преимущества, этот метод подходит не всем. Понимание критериев отбора, абсолютных и относительных противопоказаний помогает врачам и пациентам принять взвешенное и правильное решение о дальнейшем лечении.

Что такое система MitraClip и почему важен тщательный отбор пациентов

Система MitraClip представляет собой миниатюрное устройство, похожее на клипсу, которое доставляется к сердцу через сосуд в бедре (транскатетерно) и скрепляет створки митрального клапана. Это уменьшает или устраняет обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, то есть митральную недостаточность. Процедура проводится на работающем сердце, без необходимости его остановки и подключения к аппарату искусственного кровообращения, что значительно снижает риски для ослабленных пациентов.

Именно потому, что процедура предназначена для пациентов с высоким риском традиционной хирургии, отбор кандидатов должен быть особенно строгим. Цель — не просто выполнить технически возможную операцию, а добиться реального улучшения качества жизни и прогноза. Неправильный отбор может привести к отсутствию эффекта от процедуры, развитию осложнений или даже ухудшению состояния. Поэтому каждый случай рассматривается индивидуально, с учетом анатомии клапана, функции сердца и общего состояния здоровья.

Абсолютные противопоказания: когда процедура MitraClip невозможна

Существуют ситуации, когда проведение транскатетерной коррекции митральной недостаточности категорически запрещено из-за крайне высокого риска осложнений или заведомой неэффективности. Такие состояния называют абсолютными противопоказаниями.

Ниже представлен список основных абсолютных противопоказаний к установке MitraClip:

Активный эндокардит. Это инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, включая клапаны. Установка любого инородного тела, в том числе клипсы MitraClip, в условиях активной инфекции может привести к ее распространению, формированию абсцессов и сепсису. Сначала необходимо полностью вылечить инфекцию.
Наличие тромбов в полостях сердца. Если в предсердиях или желудочках есть кровяные сгустки (тромбы), любые манипуляции внутри сердца могут спровоцировать их отрыв. Оторвавшийся тромб с током крови может попасть в сосуды головного мозга и вызвать ишемический инсульт.
Ревматическое поражение митрального клапана. При ревматизме створки клапана становятся утолщенными, жесткими и часто срастаются, что приводит не только к недостаточности, но и к сужению клапанного отверстия (стенозу). Установка клипсы в таких условиях технически сложна и может усугубить стеноз.
Тяжелый митральный стеноз. Если митральный клапан не только плохо закрывается, но и плохо открывается (его отверстие сужено), скрепление створок клипсой еще больше уменьшит это отверстие. Это приведет к критическому нарушению кровотока и резкому ухудшению состояния.
Непереносимость антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. После процедуры MitraClip для профилактики тромбообразования на устройстве требуется прием препаратов, разжижающих кровь. Если у пациента есть абсолютные противопоказания к такой терапии (например, недавнее кровоизлияние в мозг или активное кровотечение), процедура не может быть выполнена.

Относительные противопоказания и факторы высокого риска

Относительные противопоказания — это состояния, которые не являются стопроцентным запретом на процедуру, но значительно повышают риски или снижают вероятность успеха. В таких случаях решение принимается индивидуально мультидисциплинарной командой врачей после тщательного взвешивания всех «за» и «против».

В таблице ниже рассмотрены основные факторы риска и их значение при планировании установки системы MitraClip.

Фактор риска	Почему это важно для оценки
Тяжелая дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия	Выраженное повышение давления в легочной артерии и слабость правого желудочка могут свидетельствовать о необратимых изменениях в сердце и легких. В таких случаях уменьшение митральной недостаточности может не принести ожидаемого улучшения.
Неблагоприятная анатомия митрального клапана	Слишком большой разрыв между створками (дефект коаптации), сильный кальциноз (отложение солей кальция), короткие хорды или маленький размер створок могут сделать технически невозможным или неэффективным захват створок клипсой.
Крайне низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20%)	Хотя MitraClip часто применяется у пациентов со сниженной функцией сердца, очень низкие показатели сократимости могут указывать на терминальную стадию сердечной недостаточности, когда польза от процедуры будет минимальной.
Тяжелые сопутствующие заболевания	Декомпенсированная почечная или печеночная недостаточность, тяжелые хронические заболевания легких, недавний инсульт или онкологическое заболевание с плохим прогнозом могут сделать риски самой процедуры неоправданно высокими.
Анатомические особенности, затрудняющие доступ	Искривление межпредсердной перегородки, наличие в ней устройств (окклюдеров) или аномалии бедренных вен могут сделать невозможным проведение катетера к сердцу.

Комплексная оценка перед операцией: какие обследования необходимы

Для принятия решения о возможности установки системы MitraClip и оценки всех рисков проводится всестороннее обследование. Оно позволяет не только подтвердить диагноз и определить степень тяжести митральной недостаточности, но и детально изучить анатомию клапана и всего сердца, а также оценить общее состояние организма.

Ключевые методы диагностики перед процедурой MitraClip включают:

Транспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Это «золотой стандарт» для оценки митрального клапана. Датчик УЗИ вводится через пищевод, что позволяет получить изображение сердца высочайшего качества без помех со стороны ребер и легких. Врач может в деталях рассмотреть створки, измерить площадь недостаточности и оценить, подходит ли анатомия клапана для установки клипсы.
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Стандартное УЗИ сердца через грудную клетку. Используется для первичной оценки функции сердца, размеров его камер и степени клапанной недостаточности.
Коронароангиография. Рентгенологическое исследование сосудов сердца с введением контрастного вещества. Необходимо для исключения значимых сужений в коронарных артериях, которые могут быть причиной сердечной недостаточности и требовать отдельного лечения (стентирования или шунтирования).
Компьютерная томография (КТ) сердца и сосудов. Помогает оценить размеры сердца, состояние аорты и бедренных вен, через которые будет осуществляться доступ.
Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертываемости), анализы на функцию почек и печени — все это необходимо для оценки общего состояния здоровья и выявления сопутствующих проблем.

Роль мультидисциплинарной команды в принятии решения

Решение о проведении процедуры MitraClip никогда не принимается одним врачом. Это результат совместной работы так называемой «сердечной команды» (Heart Team). В ее состав входят кардиохирург, интервенционный кардиолог (специалист по катетерным процедурам), кардиолог, специалист по визуализации (врач УЗИ-диагностики) и анестезиолог.

Такой подход позволяет всесторонне оценить ситуацию. Кардиохирург оценивает риски и возможности традиционной операции. Интервенционный кардиолог анализирует техническую возможность и риски транскатетерной процедуры. Кардиолог оценивает общую картину сердечной недостаточности и эффективность медикаментозного лечения. Специалист по визуализации предоставляет точные данные об анатомии клапана. Совместное обсуждение всех данных позволяет выбрать оптимальную стратегию лечения, персонализированную для конкретного пациента, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Что делать, если процедура MitraClip противопоказана

Отказ в проведении транскатетерной коррекции митральной недостаточности не означает, что вариантов лечения больше нет. Это лишь означает, что в данной конкретной ситуации риски этой процедуры превышают ее потенциальную пользу. В зависимости от причины отказа, команда врачей предложит альтернативные пути.

Возможные дальнейшие действия могут включать:

Оптимизация медикаментозной терапии. Для многих пациентов, особенно с функциональной митральной недостаточностью, тщательно подобранная терапия современными препаратами для лечения сердечной недостаточности может значительно улучшить симптомы и прогноз.
Рассмотрение традиционной хирургической операции. Если пациент достаточно крепок, а анатомия клапана позволяет, открытая операция по пластике или протезированию митрального клапана может быть лучшим вариантом. Современная кардиохирургия достигла больших успехов в минимизации рисков даже у сложных пациентов.
Другие малоинвазивные методики. В некоторых случаях могут быть рассмотрены другие транскатетерные технологии для лечения митрального клапана, хотя их доступность может быть ограничена.
Симптоматическое и паллиативное лечение. Для пациентов в терминальной стадии заболевания, которым противопоказаны любые инвазивные вмешательства, основной целью становится максимальное облегчение симптомов (одышки, отеков) и поддержание качества жизни с помощью медикаментов.

Важно помнить, что определение противопоказаний — это не барьер, а инструмент для обеспечения безопасности пациента и выбора наиболее подходящего и эффективного метода лечения в каждом индивидуальном случае.

Список литературы

Митральная и трикуспидальная регургитация. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(9). — С. 135–200.
Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. // European Heart Journal. — 2022. — Т. 43(7). — С. 561–632.
Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. // Circulation. — 2021. — Т. 143(5). — С. e72–e227.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 296 с.
Stone G.W., Lindenfeld J., Abraham W.T., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. // The New England Journal of Medicine. — 2018. — Т. 379. — С. 2307–2318.