Операция Дэвида: сохранение аортального клапана при аневризме аорты

Операция Дэвида, или клапаносохраняющая реимплантация аортального клапана, представляет собой сложное кардиохирургическое вмешательство, которое позволяет устранить аневризму (патологическое расширение) корня и восходящего отдела аорты, сохранив при этом собственный аортальный клапан пациента. Эта процедура является одним из величайших достижений современной сердечно-сосудистой хирургии, поскольку она избавляет пациента от необходимости пожизненного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), и рисков, связанных с искусственным клапаном.

Что такое операция Дэвида и в чем ее суть

Суть процедуры заключается в замене расширенного, пораженного участка аорты синтетическим сосудистым протезом с одновременным «вживлением» (реимплантацией) здорового аортального клапана пациента внутрь этого протеза. Аневризма — это патологическое, мешковидное расширение участка кровеносного сосуда, в данном случае — самого начала аорты, где расположен аортальный клапан. Опасность аневризмы заключается в риске ее разрыва или расслоения, что является жизнеугрожающим состоянием. Ранее единственным решением была замена всего комплекса «корень аорты + аортальный клапан» на искусственный протез (операция Бенталла). Клапаносохраняющая реимплантация аортального клапана, названная в честь канадского хирурга Тайрона Дэвида (Tirone David), предложившего ее в 1988 году, изменила этот подход. Хирург иссекает аневризматически измененную стенку аорты, аккуратно выделяет собственный аортальный клапан пациента вместе с устьями коронарных артерий, а затем помещает его внутрь специально подобранного по размеру синтетического протеза, который и становится новой стенкой аорты.

Кому показана клапаносохраняющая реимплантация аортального клапана

Это вмешательство рекомендовано пациентам, у которых диагностирована аневризма корня аорты, но створки их собственного аортального клапана остаются функциональными и не имеют грубых структурных изменений (например, выраженного кальциноза или фиброза). Чаще всего это молодые и активные пациенты, для которых избежание пожизненной антикоагулянтной терапии является критически важным. Особую группу составляют пациенты с наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана, при которых стенка аорты изначально слабая и склонна к расширению, в то время как клапан долгое время может оставаться здоровым.

Ниже представлена таблица с основными критериями для рассмотрения этого вида операции.

Ключевые преимущества сохранения собственного аортального клапана

Выбор в пользу клапаносохраняющей операции Дэвида обусловлен рядом весомых преимуществ для пациента в долгосрочной перспективе. Главная цель — не просто устранить угрозу разрыва аневризмы, но и обеспечить максимально высокое качество жизни после вмешательства. Сохранение «родного» клапана позволяет избежать проблем, связанных с любыми искусственными протезами.

Вот основные достоинства этого метода:

• Отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов. Это главное преимущество. Механические клапаны требуют постоянного приема варфарина или других препаратов для предотвращения образования тромбов. Это связано с необходимостью регулярного контроля анализа крови (МНО) и высоким риском как тромботических, так и геморрагических осложнений (кровотечений).
• Лучшая гемодинамика. Собственный клапан обеспечивает более естественный и физиологичный ток крови из сердца, чем любой, даже самый современный протез. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу.
• Низкий риск тромбоэмболии и эндокардита. Искусственные материалы протеза всегда являются потенциальным источником для образования тромбов и оседания бактерий, что может привести к инсульту или инфекционному эндокардиту. Риск этих осложнений при сохраненном собственном клапане значительно ниже.
• Высокое качество жизни. Пациенты не имеют ограничений, связанных с приемом антикоагулянтов, могут вести активный образ жизни, а женщины могут планировать беременность без высокого риска для себя и плода.

Сравнение с альтернативными методами: операция Бенталла

Основной альтернативой операции Дэвида является операция Бенталла, которая долгое время была «золотым стандартом» в лечении аневризмы корня аорты. При этой процедуре удаляется не только расширенная аорта, но и аортальный клапан, а на их место имплантируется единый клапансодержащий кондуит (протез аорты, в который уже вшит механический или биологический клапан). Понимание различий между этими двумя подходами помогает оценить, почему сохранение клапана так важно.

Для наглядности сравним оба метода в таблице.

Как проходит подготовка и сама операция Дэвида

Решение о проведении клапаносохраняющей реимплантации аортального клапана принимается на основе тщательного обследования. Оно включает эхокардиографию (УЗИ сердца) для оценки состояния клапана и компьютерную томографию с контрастированием для точного измерения размеров аорты. Вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения. Это означает, что на время операции функции сердца и легких выполняет специальный аппарат, что позволяет хирургу работать на остановленном, «сухом» сердце. Доступ к сердцу осуществляется через срединную стернотомию (разрез грудины). Хирург иссекает стенку аневризмы, оставляя нетронутым аортальный клапан. Затем клапан помещается и фиксируется внутри синтетического протеза (графта). На последнем этапе в этот графт вшиваются коронарные артерии, питающие сердце. Продолжительность операции составляет в среднем от 4 до 6 часов.

Восстановление и жизнь после операции

Послеоперационный период начинается в отделении реанимации и интенсивной терапии, где пациент проводит от 1 до 3 суток под круглосуточным наблюдением. Затем его переводят в кардиохирургическое отделение. Общий срок госпитализации обычно составляет 10–14 дней. Болевой синдром в области грудины является нормальной частью процесса заживления и эффективно контролируется с помощью современных обезболивающих препаратов. Полное восстановление и возвращение к привычной жизни занимает от 2 до 3 месяцев. В этот период важно строго следовать рекомендациям врача, постепенно увеличивать физическую нагрузку в рамках кардиореабилитации и проходить регулярные контрольные обследования (ЭхоКГ). Отдаленные результаты операции Дэвида, выполненной в опытных центрах, превосходны. Большинство пациентов возвращаются к полноценной активной жизни без каких-либо ограничений и необходимости принимать антикоагулянты. Долгосрочная выживаемость и свобода от повторных операций высоки, что делает эту процедуру предпочтительным выбором для подходящих кандидатов.

Список литературы

1. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
2. Национальные клинические рекомендации «Аневризмы и расслоения аорты». Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2022.
3. David T. E., Feindel C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 1992. — Vol. 103, No. 4. — P. 617–621.
4. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35, No. 41. — P. 2873–2926.
5. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143, No. 5. — P. e72–e227.