Эндоваскулярное протезирование (TEVAR) аневризмы дуги аорты: кому подходит

Эндоваскулярное протезирование (TEVAR) аневризмы дуги аорты — это современный малоинвазивный метод лечения, который стал щадящей альтернативой традиционной открытой хирургии. Суть процедуры заключается в установке специального эндопротеза (стент-графта) внутрь аорты через небольшие проколы в артериях, обычно на бедрах. Это позволяет изолировать расширенный, ослабленный участок сосуда от кровотока, предотвращая его дальнейший рост и разрыв. Однако несмотря на свои преимущества, TEVAR подходит не всем пациентам. Решение о выборе метода лечения всегда основывается на строгих медицинских показаниях, учитывающих анатомические особенности аорты, общее состояние здоровья человека и характеристики самой аневризмы.

Что такое аневризма дуги аорты и почему она опасна

Аорта — это самый крупный кровеносный сосуд в организме человека. Она выходит из левого желудочка сердца и доставляет обогащенную кислородом кровь ко всем органам и тканям. Дуга аорты — это ее изгиб, от которого отходят ключевые артерии, питающие головной мозг (сонные артерии) и руки (подключичные артерии). Аневризма — это локальное, мешковидное или веретенообразное расширение стенки сосуда. Стенка аорты в этом месте становится тонкой и слабой, теряя свою эластичность. Главная и самая грозная опасность аневризмы — ее разрыв. Это состояние приводит к массивному внутреннему кровотечению, которое в большинстве случаев заканчивается летально. Кроме того, аневризма может стать причиной образования тромбов, которые с током крови могут попасть в сосуды мозга и вызвать инсульт.

Суть метода TEVAR: как работает эндоваскулярное протезирование

Эндоваскулярное протезирование аорты представляет собой высокотехнологичную процедуру, которая выполняется без большого разреза на грудной клетке. В отличие от открытой операции, где хирург получает прямой доступ к аорте, при TEVAR все манипуляции производятся внутри сосудов под контролем рентгеновского оборудования. Через прокол в бедренной артерии вводится тонкий проводник-катетер, по которому к месту аневризмы доставляется стент-графт в сложенном виде. Стент-графт — это гибкая трубка, состоящая из металлического каркаса (стента), покрытого прочной синтетической тканью (графта). После точного позиционирования стент-графт раскрывается, плотно прижимаясь к здоровым участкам аорты выше и ниже аневризмы. Кровь начинает течь по этому новому руслу, а аневризматический мешок выключается из кровотока. Со временем он уменьшается в размерах, так как давление крови на его ослабленные стенки прекращается.

Основные критерии отбора пациентов для TEVAR

Решение о том, подходит ли пациенту эндоваскулярное протезирование аневризмы дуги аорты, принимается командой специалистов, включая сердечно-сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и анестезиолога. Отбор кандидатов — это многофакторный процесс, основанный на детальном анализе данных обследования, в первую очередь компьютерной томографии (КТ-ангиографии).

Вот ключевые факторы, которые оцениваются при планировании процедуры:

• Анатомические критерии. Это наиболее важная группа параметров. Для успешной и безопасной установки стент-графта необходимо наличие так называемых зон фиксации — здоровых участков аорты достаточной длины и диаметра до и после аневризмы. Стенки аорты в этих зонах должны быть ровными, без выраженного атеросклероза и тромбов. Также оценивается состояние артерий, через которые будет осуществляться доступ (подвздошных и бедренных), — они не должны быть слишком узкими или извитыми.
• Клинические критерии. TEVAR часто является методом выбора для пациентов с высоким хирургическим риском. Это пожилые люди или пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями (тяжелая ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность), для которых открытая операция с искусственным кровообращением сопряжена с недопустимо высокими рисками осложнений.
• Характеристики аневризмы. Учитываются размер, форма и точное расположение аневризмы. Критически важна ее близость к артериям, отходящим от дуги аорты. Современные технологии, включая использование многобраншевых (разветвленных) и фенестрированных (с «окошками») стент-графтов, позволяют выполнять TEVAR даже в сложных случаях, сохраняя кровоток по сосудам, питающим мозг.

Кому эндоваскулярное протезирование подходит идеально: портрет кандидата

Чтобы наглядно представить, для какой группы пациентов эндоваскулярное лечение является предпочтительным, можно сравнить типичных кандидатов на TEVAR и на открытую операцию. Ниже представлена таблица с основными сравнительными характеристиками.

Противопоказания: когда TEVAR не может быть выполнен

Несмотря на свою эффективность и малую травматичность, эндоваскулярное протезирование аорты имеет ряд ограничений. Существуют ситуации, когда проведение этой процедуры невозможно или связано с неоправданно высоким риском. Противопоказания делятся на абсолютные, при которых процедура категорически невозможна, и относительные, когда риск должен быть тщательно взвешен.

К основным противопоказаниям относятся:

• Неподходящая анатомия. Это основное препятствие. Отсутствие адекватных зон для фиксации стент-графта, слишком малый диаметр или выраженная извитость подвздошных артерий, большое количество тромбов в области фиксации.
• Аллергия на контрастное вещество. Процедура проводится под рентгеновским контролем с использованием йодсодержащего контраста. Тяжелая аллергическая реакция на него в прошлом является серьезным противопоказанием.
• Тяжелая почечная недостаточность. Контрастное вещество выводится почками и может усугубить их состояние. При критическом снижении функции почек риск проведения TEVAR может быть слишком высок.
• Активная инфекция. Наличие системной или локальной инфекции увеличивает риск инфицирования стент-графта — грозного осложнения, которое трудно поддается лечению.

Как принимается решение о проведении эндоваскулярного протезирования аорты

Выбор метода лечения аневризмы дуги аорты — это всегда индивидуальное и взвешенное решение. Оно принимается «сердечной командой» (Heart Team), состоящей из нескольких специалистов. Основой для принятия решения служат данные высокоточной диагностики, главным образом КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией. Это исследование позволяет детально измерить все параметры аорты и аневризмы с точностью до миллиметра и смоделировать предстоящую операцию. Врач подробно обсуждает с пациентом все возможные варианты лечения, объясняя преимущества и риски как TEVAR, так и открытой хирургии в его конкретном случае. Учитываются не только медицинские показания, но и ожидания пациента, его образ жизни и готовность к длительному послеоперационному наблюдению, которое является обязательным после эндоваскулярного протезирования.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — Москва, 2013. — 71 с.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Клинические рекомендации. Аневризма и расслоение аорты. Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов». Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2022.
4. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926.
5. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy / edited by Anton N. Sidawy, Bruce A. Perler. — 10th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2022.