Показания к операции при аневризме дуги аорты: когда нельзя откладывать

Решение о необходимости хирургического вмешательства при аневризме дуги аорты принимается на основе строгих критериев, главная цель которых — предотвратить жизнеугрожающие осложнения, такие как разрыв или расслоение стенки сосуда. Диагноз «аневризма» часто вызывает тревогу, однако важно понимать, что не каждое расширение аорты требует немедленной операции. Решение всегда является взвешенным и основывается на комплексной оценке размера аневризмы, скорости её роста, наличия симптомов и индивидуальных особенностей здоровья пациента. Этот подход позволяет своевременно провести плановую операцию с минимальными рисками, не дожидаясь развития экстренной ситуации.

Что такое аневризма дуги аорты и почему она опасна

Аневризма дуги аорты — это локальное, мешковидное или веретенообразное расширение участка аорты, который располагается в верхней части грудной клетки и от которого отходят ключевые артерии, питающие головной мозг и руки. Стенка аорты в месте аневризмы истончается и теряет свою эластичность. Представьте себе воздушный шарик: чем сильнее его надувать, тем тоньше и уязвимее становятся его стенки. Подобный процесс происходит и с аортой.

Основная опасность аневризмы дуги аорты заключается в риске её внезапного разрыва или расслоения (диссекции). Расслоение — это состояние, при котором внутренний слой стенки аорты надрывается, и кровь под высоким давлением устремляется в этот разрыв, расслаивая стенку сосуда на всём её протяжении. Оба этих состояния являются катастрофическими, сопровождаются массивным внутренним кровотечением и в большинстве случаев приводят к фатальному исходу без экстренной хирургической помощи. Именно для предотвращения этих осложнений и определяется необходимость планового хирургического лечения.

Ключевые критерии для назначения хирургического вмешательства

Определение показаний к операции — это не субъективное решение, а следование четким международным и национальным клиническим рекомендациям. Кардиохирурги и кардиологи оценивают несколько фундаментальных параметров, чтобы определить тот момент, когда риск внезапного разрыва аневризмы превышает риск плановой операции.

Вот основные факторы, которые лежат в основе этого решения:

• Размер аневризмы. Это самый важный и объективный показатель. Критическим считается диаметр дуги аорты 55 мм и более. При достижении этого размера риск разрыва значительно возрастает, что делает плановую операцию оправданной.
• Скорость роста. Не менее важный фактор — динамика увеличения аневризмы. Быстрым считается рост более чем на 5 мм в год (или более 3 мм за 6 месяцев). Такой быстрый рост свидетельствует о нестабильности стенки аорты и является самостоятельным показанием к операции, даже если максимальный диаметр еще не достиг 55 мм.
• Наличие симптомов. Появление симптомов, связанных с аневризмой, почти всегда является сигналом к необходимости срочного вмешательства. Симптомы возникают из-за сдавления аневризмой окружающих органов и структур: осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва), затруднение глотания (сдавление пищевода), кашель или одышка (сдавление трахеи и бронхов), боль в груди или спине.
• Сопутствующие заболевания и наследственные факторы. У пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца) или с врожденным двустворчатым аортальным клапаном стенка аорты изначально слабее. Для таких пациентов порог для операции снижается. Хирургическое лечение рекомендуется уже при диаметре аорты от 45 до 50 мм, в зависимости от конкретного синдрома и семейной истории разрывов аорты.
• Планирование другой кардиохирургической операции. Если пациенту с аневризмой дуги аорты умеренного размера (например, 45–50 мм) предстоит другая операция на сердце (например, протезирование аортального клапана или коронарное шунтирование), то одномоментное выполнение реконструкции дуги аорты является целесообразным. Это позволяет избежать повторной, более сложной операции в будущем.

Сравнительная таблица показаний к операции

Для лучшего понимания критериев принятия решения приводим сводную таблицу, которая наглядно демонстрирует различия в подходах к пациентам с разным исходным риском.

Абсолютные и относительные показания: в чем разница

В хирургии принято разделять показания к операции на абсолютные и относительные. Понимание этой разницы помогает осознать степень срочности вмешательства.

Абсолютные показания — это состояния, при которых операция необходима безотлагательно для спасения жизни. Отказ от нее с высокой вероятностью приведет к гибели пациента. К ним относятся:

• Разрыв аневризмы аорты.
• Расслоение (диссекция) аорты.
• Появление выраженных симптомов, связанных со сдавлением окружающих органов.

Относительные показания — это ситуации, когда операция является плановой и направлена на предотвращение будущих осложнений. В этом случае риск от самой операции должен быть ниже, чем риск осложнений при дальнейшем наблюдении. Все перечисленные выше критерии (размер 55 мм, быстрый рост) относятся именно к относительным показаниям для планового вмешательства. Цель такого подхода — не допустить развития абсолютных показаний.

Почему выжидательная тактика не всегда безопасна

При обнаружении аневризмы небольшого размера, которая не соответствует критериям для операции, выбирается тактика динамического наблюдения. Она включает в себя регулярные обследования (КТ или МРТ аорты раз в 6–12 месяцев) и строгий контроль артериального давления. Однако важно понимать, что выжидательная тактика — это не бездействие, а активный мониторинг.

Откладывать операцию, когда для нее уже есть четкие показания, крайне опасно. Риск разрыва или расслоения аневризмы растет экспоненциально с увеличением её диаметра. Смертность при экстренной операции по поводу разрыва аорты может достигать 50–70%, в то время как при плановом вмешательстве этот показатель не превышает 3–5% в опытных центрах. Таким образом, промедление превращает управляемую ситуацию с высоким шансом на успех в критическое состояние с непредсказуемым исходом. Своевременное обращение к кардиохирургу и следование его рекомендациям — это ключевой фактор сохранения жизни и здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аневризма и расслоение аорты. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. 2022.
2. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926.
3. Isselbacher E.M., Preventza O., Hamilton Black J. 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
4. Бокерия Л.А., Скопин И.И. (ред.). Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. В 3 т. Том 2: Приобретенные пороки сердца. Ишемическая болезнь сердца. Заболевания грудной аорты. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2016. — 682 с.