Как кардиохирург выбирает метод лечения аневризмы дуги аорты для вас

Выбор метода лечения аневризмы дуги аорты — это комплексное и взвешенное решение, которое принимается индивидуально для каждого пациента. Не существует универсального подхода, подходящего всем. Решение основывается на тщательном анализе множества факторов, главная цель которого — найти оптимальный баланс между риском разрыва аневризмы и рисками самого хирургического вмешательства. Этот процесс требует глубоких знаний, опыта и командной работы, чтобы обеспечить наилучший возможный результат и безопасность для пациента.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Определение стратегии лечения аневризмы дуги аорты — это многофакторный процесс. Кардиохирург и команда специалистов оценивают полную клиническую картину, чтобы предложить наиболее подходящий и безопасный вариант. Основные критерии можно разделить на три большие группы: характеристики самой аневризмы, общее состояние здоровья пациента и возможности медицинского центра.

• Характеристики аневризмы. Это первая и самая важная группа факторов. Врач детально изучает данные компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
  • Размер (диаметр). Это критический показатель. Риск разрыва или расслоения стенки аорты экспоненциально растет с увеличением диаметра. Общепринятым порогом для рассмотрения плановой операции на дуге аорты является диаметр 5,5 см. Однако у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани (например, синдром Марфана) этот порог может быть ниже.
  • Скорость роста. Быстрый рост аневризмы (более 0,5 см в год) является тревожным признаком и весомым аргументом в пользу скорейшего хирургического вмешательства, даже если абсолютный размер еще не достиг критического порога.
  • Форма и локализация. Аневризмы бывают мешотчатыми (саккулярными) или веретенообразными (фузиформными). Мешотчатые аневризмы имеют более высокий риск разрыва при меньших размерах. Крайне важна точная локализация расширения и его отношение к брахиоцефальным артериям — сосудам, отходящим от дуги аорты и кровоснабжающим головной мозг и руки.
• Индивидуальные особенности пациента. Состояние здоровья пациента напрямую влияет на переносимость того или иного вида операции.
  • Возраст. Биологический возраст и общее физическое состояние важнее паспортного. Однако у пожилых пациентов чаще имеются сопутствующие заболевания, что повышает риски большой открытой операции.
  • Сопутствующие заболевания. Наличие тяжелых заболеваний легких (ХОБЛ), почечной недостаточности, перенесенных инсультов, тяжелой ишемической болезни сердца или онкологических заболеваний может сделать открытую операцию слишком рискованной. В таких случаях предпочтение может быть отдано менее инвазивным методикам.
  • Анатомия сосудов. Для установки эндоваскулярного протеза (стента) необходимы здоровые участки аорты выше и ниже аневризмы для его фиксации («посадочные зоны»), а также проходимые и не слишком извитые подвздошные и бедренные артерии для доставки устройства. Если эти условия не соблюдаются, эндоваскулярный метод может быть невозможен.

Основные методы лечения: сравнительный анализ

Современная кардиохирургия предлагает несколько подходов к лечению аневризмы дуги аорты. Каждый из них имеет свои преимущества, недостатки и строгие показания. Выбор конкретного метода зависит от совокупности факторов, описанных выше. Для наглядного сравнения основных подходов можно использовать следующую таблицу:

Роль анатомии дуги аорты в выборе метода

Анатомия дуги аорты и отходящих от нее магистральных артерий играет решающую роль в планировании операции. Дуга аорты — это не просто трубка, это критически важный распределительный узел, от которого отходят три сосуда: брахиоцефальный ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Они несут кровь к головному мозгу и верхним конечностям. Любое вмешательство в этой зоне сопряжено с риском нарушения мозгового кровообращения.

При планировании эндоваскулярного лечения кардиохирург скрупулезно оценивает так называемые «зоны фиксации», или «посадочные зоны», — участки здоровой аорты до и после аневризмы, где стент-графт должен плотно прилегать к стенке сосуда. Если аневризма расположена слишком близко к началу брахиоцефальных артерий, установить стандартный стент-графт невозможно, так как он перекроет кровоток в мозг. В таких случаях рассматриваются более сложные эндоваскулярные методики с использованием многобраншевых или фенестрированных стент-графтов (с отверстиями для сосудов) либо гибридные или открытые операции. Именно поэтому то, что подходит одному пациенту, может быть технически невыполнимо или крайне опасно для другого.

Наблюдательная тактика: когда операция не требуется немедленно

Не каждая диагностированная аневризма дуги аорты требует немедленной операции. Если аневризма имеет небольшой размер (обычно менее 5,0–5,5 см), не растет или растет очень медленно, а пациент не имеет симптомов, может быть выбрана тактика активного наблюдения. Это не означает бездействие. Напротив, это строгая программа, которая включает в себя:

• Регулярный контроль. Периодическое выполнение КТ или МРТ аорты (как правило, раз в 6–12 месяцев) для отслеживания динамики размера аневризмы.
• Жесткий контроль артериального давления. Целевые значения артериального давления должны быть ниже 130/80 мм рт. ст. Это снижает нагрузку на стенку аорты и замедляет рост аневризмы. Для этого назначается медикаментозная терапия.
• Модификация образа жизни. Отказ от курения, ограничение интенсивных физических нагрузок, связанных с натуживанием и подъемом тяжестей.

Решение о переходе от наблюдения к хирургическому лечению принимается при достижении аневризмой пороговых размеров, ускорении ее роста или появлении симптомов (боль в груди, осиплость голоса, затруднение глотания).

Командный подход: почему решение принимает не один врач

Важно понимать, что решение о методе лечения аневризмы дуги аорты никогда не является единоличным решением одного хирурга. В современных кардиоцентрах это результат работы мультидисциплинарной команды, так называемой «сердечной команды» (Heart Team). В ее состав входят:

• Кардиохирург: специалист по открытым операциям на сердце и аорте.
• Эндоваскулярный (сосудистый) хирург: специалист по малоинвазивным вмешательствам.
• Кардиолог: оценивает общее состояние сердечно-сосудистой системы и ведет пациента до и после операции.
• Анестезиолог-реаниматолог: оценивает анестезиологические риски и обеспечивает жизнедеятельность пациента во время операции.
• Специалист по лучевой диагностике: детально анализирует КТ-снимки, проводя точные измерения и помогая спланировать вмешательство.

Такой командный подход позволяет всесторонне оценить клиническую ситуацию, взвесить все «за» и «против» каждого метода и разработать по-настоящему персонализированный план лечения, который будет наиболее эффективным и безопасным для конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аневризма и расслоение аорты. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Покровский А. В., ред. Клиническая ангиология: руководство: в 2 т. — М.: Медицина, 2004.
3. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., ред. Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний аорты и ее ветвей: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. — 2014. — Vol. 35, No. 41. — P. 2873–926.
5. Isselbacher E. M., Preventza O., Hamilton Black J. 3rd et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2022. — Vol. 146, No. 24. — P. e334–e482.