Показания к пересадке сердца: когда операция становится необходимостью

Решение о трансплантации сердца — один из самых сложных и ответственных шагов в современной кардиохирургии. Показания к пересадке сердца формируются тогда, когда сердце человека настолько ослаблено или повреждено, что больше не может эффективно выполнять свою насосную функцию, а все доступные методы консервативного и хирургического лечения исчерпали себя. Это состояние называется терминальной сердечной недостаточностью (ТСН). Основная цель такой операции — не просто продлить жизнь, а значительно улучшить ее качество, вернув человеку возможность жить без изнуряющей одышки, отеков и постоянной слабости.

Что такое терминальная сердечная недостаточность и почему она главный повод для трансплантации

Терминальная сердечная недостаточность — это финальная стадия развития различных заболеваний сердца, при которой орган утрачивает способность перекачивать кровь в объеме, необходимом для нормальной жизнедеятельности организма. На этом этапе сердце не справляется со своей работой даже в состоянии покоя, а медикаментозная терапия и другие виды лечения уже не приносят облегчения. Пациенты с ТСН сталкиваются с тяжелыми симптомами, которые делают невозможной любую физическую активность и существенно ограничивают повседневную жизнь. Именно поэтому при неблагоприятном прогнозе выживаемости в течение одного года трансплантация сердца становится единственным эффективным методом лечения.

Важно понимать, что диагноз «терминальная сердечная недостаточность» ставится не внезапно. Ему предшествует длительный период борьбы с основным заболеванием, попытки стабилизировать состояние с помощью лекарств, кардиостимуляторов или других хирургических вмешательств. Когда эти меры перестают давать результат и состояние пациента неуклонно ухудшается, врачебная комиссия начинает рассматривать возможность пересадки органа.

Основные заболевания, приводящие к необходимости пересадки сердца

К развитию терминальной сердечной недостаточности (ТСН) и, как следствие, к необходимости трансплантации могут приводить различные патологии сердечно-сосудистой системы. Ниже перечислены наиболее распространенные из них.

• Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Это заболевание, при котором полости сердца (в основном левый желудочек) расширяются, а стенки истончаются. В результате сократительная способность сердечной мышцы резко падает. Причины ДКМП часто остаются неизвестными (идиопатическая форма), но могут быть связаны с генетикой, вирусными инфекциями или аутоиммунными процессами.
• Ишемическая кардиомиопатия. Это тяжелое осложнение ишемической болезни сердца (ИБС), как правило, результат обширных инфарктов миокарда. Рубцовая ткань, которая замещает погибшие мышечные клетки, не способна сокращаться, что приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности.
• Врожденные пороки сердца (ВПС). Некоторые сложные ВПС даже после многочисленных корригирующих операций в детстве со временем приводят к необратимому истощению функции сердечной мышцы у взрослых пациентов.
• Клапанные пороки сердца. Тяжелые, декомпенсированные пороки клапанов (например, аортальный стеноз или митральная недостаточность), которые невозможно исправить хирургически, могут привести к необратимому повреждению миокарда.
• Рестриктивная и гипертрофическая кардиомиопатии. Более редкие формы кардиомиопатий, при которых стенки сердца становятся слишком жесткими (ригидными) или чрезмерно утолщенными, что мешает нормальному наполнению желудочков кровью.
• Жизнеугрожающие аритмии. В некоторых случаях рецидивирующие желудочковые тахикардии или фибрилляции, не поддающиеся медикаментозному и электрофизиологическому лечению, также могут быть показанием к трансплантации сердца.

Ключевые критерии отбора пациентов: объективные показатели

Решение о включении пациента в лист ожидания на пересадку сердца принимается на основании целого комплекса объективных данных. Эти показатели помогают врачам оценить степень тяжести сердечной недостаточности, неэффективность проводимой терапии и прогноз выживаемости. В таблице ниже приведены основные гемодинамические и функциональные критерии.

Когда медикаментозная терапия исчерпала свои возможности

Одним из важнейших показаний к пересадке сердца является доказанная неэффективность оптимальной медикаментозной терапии. Это означает, что пациент уже получает все возможные группы препаратов в максимально переносимых дозах, но его состояние продолжает ухудшаться. Трансплантация рассматривается только после того, как исчерпаны все другие ресурсы.

К таким исчерпанным возможностям относятся:

• Полный спектр медикаментов. Пациент принимает ингибиторы АПФ (или АРА), бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2 в целевых или максимально переносимых дозах, но симптомы сохраняются.
• Неэффективность ресинхронизирующей терапии (СРТ). Установка специального кардиостимулятора (CRT-D), который синхронизирует сокращения желудочков, не привела к значимому улучшению состояния.
• Невозможность применения других хирургических методов. У пациента нет показаний для реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование), коррекции клапанных пороков или использования устройств вспомогательного кровообращения (искусственного левого желудочка) в качестве постоянной терапии.

Только когда консилиум врачей (кардиолог, кардиохирург, анестезиолог) приходит к выводу, что все терапевтические и хирургические опции исчерпаны, а прогноз без трансплантации крайне неблагоприятен, ставится вопрос о постановке в лист ожидания.

Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации сердца

Несмотря на наличие прямых показаний, существуют состояния, при которых проведение пересадки сердца невозможно или сопряжено с неприемлемо высоким риском. Эти противопоказания делятся на абсолютные (операция не может быть выполнена ни при каких условиях) и относительные (риск высок, но в некоторых случаях может быть пересмотрен после дополнительного лечения или обследования).

Вот основные абсолютные противопоказания:

• Активное злокачественное новообразование. Иммуносупрессивная терапия, необходимая после трансплантации, может спровоцировать бурный рост опухоли.
• Тяжелая необратимая легочная гипертензия. Высокое давление в легочной артерии может привести к острой правожелудочковой недостаточности нового сердца.
• Активная инфекция. Наличие неконтролируемого инфекционного процесса (например, сепсиса) делает операцию смертельно опасной.
• Необратимое поражение других жизненно важных органов. Тяжелая почечная, печеночная или легочная недостаточность, не связанная с сердечной недостаточностью, значительно ухудшает прогноз после операции.
• Системные заболевания в стадии обострения (например, системная красная волчанка, склеродермия) с полиорганным поражением.

К относительным противопоказаниям, требующим индивидуальной оценки, относят:

• Возраст старше 65–70 лет. Решение принимается на основе биологического, а не календарного возраста пациента.
• Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м²). Значительно повышает риск послеоперационных осложнений.
• Сахарный диабет с тяжелыми осложнениями (нефропатия, ретинопатия).
• Психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость. Эти состояния могут помешать пациенту соблюдать сложный режим приема лекарств и наблюдения после операции.
• Отсутствие стабильной социальной поддержки. Период восстановления требует помощи близких.

Психосоциальная оценка: не менее важный фактор

Помимо физического здоровья, огромное значение имеет психологическая готовность пациента и его социальное окружение. Трансплантация сердца — это не просто операция, а начало нового этапа жизни, требующего строжайшей дисциплины, пожизненного приема препаратов (иммуносупрессоров) и регулярных обследований. Поэтому перед включением в лист ожидания каждый кандидат проходит тщательную оценку у психолога или психотерапевта.

Оцениваются следующие аспекты:

• Комплаентность. Способность и готовность пациента строго следовать всем медицинским рекомендациям. В прошлом частые пропуски приема лекарств или визитов к врачу могут стать серьезным препятствием.
• Психологическая стабильность. Отсутствие тяжелых депрессий, тревожных расстройств и других психических состояний, которые могут помешать реабилитации.
• Осознание рисков и последствий. Пациент должен четко понимать все этапы лечения, возможные осложнения и особенности жизни с донорским органом.
• Социальная поддержка. Наличие семьи, друзей или близких, готовых помочь в сложный послеоперационный период, является критически важным фактором успеха.

Таким образом, решение о пересадке сердца — это комплексный процесс, учитывающий не только медицинские показания и противопоказания, но и личность самого пациента. Это позволяет обеспечить наилучшие шансы на успешный исход и высокое качество жизни после операции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Трансплантация сердца» / Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». — 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 286 с.
3. Готье С. В., Хомяков С. М. Трансплантология: итоги и перспективы. Том X. 2018 год. — М. — Тверь : Триада, 2019. — 464 с.
4. Mehra M. R., Canter C. E., Hannan M. M. et al. The 2016 International Society for Heart and Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update // The Journal of Heart and Lung Transplantation. — 2016. — Vol. 35, No. 1. — P. 1–23.
5. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, Issue 36. — P. 3599–3726.