Противопоказания к трансплантации сердца: кому операция не подходит

Решение о трансплантации сердца — это всегда сложный и многогранный процесс, в котором участвует целая команда специалистов. Основной целью является не просто замена больного органа, а обеспечение долгой и качественной жизни пациента после операции. Именно поэтому существуют четкие противопоказания к трансплантации сердца — медицинские и социальные факторы, при которых риск отторжения, тяжелых осложнений или низкой выживаемости превышает потенциальную пользу. Важно понимать, что наличие противопоказаний не является приговором, а скорее объективной оценкой шансов на успех, основанной на многолетнем мировом опыте.

Абсолютные противопоказания к пересадке сердца

Абсолютные противопоказания представляют собой состояния, при которых проведение операции сопряжено с неприемлемо высоким риском для жизни пациента или гарантированной неудачей в долгосрочной перспективе. Наличие хотя бы одного из этих факторов делает включение в лист ожидания невозможным на данный момент.

• Активное онкологическое заболевание. Злокачественные новообразования, особенно с метастазами или недавним лечением (менее 3–5 лет стойкой ремиссии). После трансплантации пациент пожизненно принимает препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры), чтобы предотвратить отторжение нового сердца. Эта терапия может спровоцировать взрывной рост оставшихся раковых клеток или рецидив опухоли.
• Тяжелая необратимая недостаточность других органов. Если у пациента имеется тяжелое поражение печени (цирроз), почек (хроническая почечная недостаточность, требующая диализа) или легких, которое не поддается лечению, пересадка одного лишь сердца не решит проблему. Организм в целом не сможет выдержать сложнейшую операцию и восстановительный период.
• Высокая необратимая легочная гипертензия. Это состояние, при котором давление в сосудах легких критически повышено. Правый желудочек здорового донорского сердца не рассчитан на такую нагрузку и после пересадки может быстро отказать. Этот параметр оценивается с помощью специального показателя — легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).
• Активные системные инфекции. Наличие неконтролируемой инфекции, такой как сепсис, активная форма туберкулеза или ВИЧ с высоким уровнем вирусной нагрузки и низким иммунным статусом. Иммуносупрессивная терапия после операции сделает организм беззащитным перед инфекцией, что приведет к фатальным последствиям.
• Системные заболевания в стадии обострения. Активные аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, склеродермия) с поражением многих органов и систем могут прогрессировать на фоне иммуносупрессии и повредить новое сердце.

Относительные противопоказания: когда решение принимается индивидуально

Относительные противопоказания — это факторы риска, которые могут быть скорректированы или требуют более тщательной оценки. В таких случаях решение о возможности трансплантации сердца принимается консилиумом врачей индивидуально для каждого пациента. Часто такие состояния требуют дополнительного лечения или изменения образа жизни, прежде чем можно будет вернуться к вопросу о включении в лист ожидания.

• Возраст. Как правило, рассматриваются кандидаты до 65–70 лет. Однако основной критерий — не хронологический, а биологический возраст. Оценивается общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и физиологический резерв организма.
• Сахарный диабет с тяжелыми осложнениями. Некомпенсированный диабет с серьезным поражением почек, сосудов или нервной системы значительно увеличивает риск инфекций и проблем с заживлением после операции. Однако при хорошем контроле уровня сахара и отсутствии критических осложнений пересадка сердца возможна.
• Избыточный вес или истощение. Выраженное ожирение (индекс массы тела более 35 кг/м²) создает дополнительную нагрузку на сердце и легкие, повышает риск тромбозов и инфекционных осложнений. Крайнее истощение (кахексия) говорит о нехватке ресурсов организма для восстановления. В обоих случаях необходима коррекция веса.
• Активное курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Эти зависимости не только напрямую вредят сердечно-сосудистой системе, но и ставят под сомнение способность пациента строго соблюдать сложнейший режим приема лекарств и врачебных рекомендаций после операции. Требуется доказанный период полного отказа от вредных привычек (обычно не менее 6 месяцев).
• Психические расстройства и отсутствие социальной поддержки. Тяжелые депрессии, психозы или когнитивные нарушения могут помешать пациенту адекватно оценивать свое состояние и выполнять назначения. Не менее важна поддержка семьи и близких, так как восстановительный период требует помощи и ухода.
• Острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения несет высокий риск кровотечений на фоне послеоперационной терапии. Необходимо сначала добиться заживления язвы.

Почему эти факторы так важны для успеха трансплантации

Отбор кандидатов на пересадку сердца — это процесс, направленный на достижение двух главных целей. Первая — убедиться, что организм пациента способен перенести саму операцию и сложный период восстановления. Вторая, и не менее важная, — обеспечить долгую и функциональную жизнь донорского органа. Донорское сердце — это бесценный дар, и медицинское сообщество несет ответственность за его максимально эффективное использование.

Наличие противопоказаний означает, что риски для конкретного пациента слишком высоки. Например, иммуносупрессия, жизненно необходимая для предотвращения отторжения, может одновременно спровоцировать рост опухоли или сделать банальную инфекцию смертельной. Недостаточность функции почек или печени не позволит организму справиться с токсическим действием некоторых препаратов и вывести продукты обмена. Поэтому тщательная оценка всех систем организма — это не бюрократическая процедура, а мера, призванная защитить самого пациента от операции, которая может принести больше вреда, чем пользы.

Для наглядности основные противопоказания и их обоснование представлены в таблице.

Процесс оценки и что делать при наличии противопоказаний

Определение наличия противопоказаний — это не решение одного врача, а заключение целой трансплантологической комиссии. В нее входят кардиохирурги, кардиологи, анестезиологи, иммунологи, психиатры и другие специалисты. Пациент проходит всестороннее обследование, которое включает десятки анализов, инструментальных и функциональных тестов.

Если в ходе обследования выявляются относительные противопоказания, это не всегда означает окончательный отказ. Пациенту могут предложить программу по снижению веса, консультации психолога, лечение сопутствующих заболеваний или помощь в отказе от вредных привычек. После достижения поставленных целей (например, снижения веса до приемлемого уровня или полугода трезвости), вопрос о включении в лист ожидания на пересадку сердца может быть рассмотрен повторно. Это дает пациенту реальный шанс и понятный план действий.

В случае выявления абсолютных противопоказаний, когда трансплантация невозможна, команда врачей обсуждает с пациентом и его семьей другие доступные методы лечения. Это может быть имплантация устройств вспомогательного кровообращения (искусственный левый желудочек, LVAD) как постоянная мера, паллиативная терапия, направленная на облегчение симптомов и улучшение качества жизни, или участие в клинических исследованиях новых методов лечения сердечной недостаточности.

Список литературы

1. Трансплантация сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. — 2020.
2. Трансплантология: национальное руководство / под ред. С. В. Готье. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 448 с.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
5. Mehra M. R., Canter C. E., Hannan M. M. et al. The 2016 International Society for Heart and Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update // The Journal of Heart and Lung Transplantation. — 2016. — Т. 35, № 1. — С. 1–23.
6. Готье С. В., Хомяков С. М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2019 году. XII сообщение национального регистра // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2020. — Т. 22, № 2. — С. 8–34.