Критерии отбора пациентов для операции по реконструкции левого желудочка

Автор:

Кардиохирург, Хирург

22.11.2025

5 мин.

Тщательный отбор пациентов для операции по реконструкции левого желудочка (РЛЖ) является ключевым фактором успеха этого сложного кардиохирургического вмешательства. Эта процедура предназначена не для всех пациентов с сердечной недостаточностью, а для строго определенной группы, у которой преимущества операции значительно превышают потенциальные риски. Понимание критериев отбора помогает пациенту и его семье оценить перспективы лечения и принять взвешенное решение совместно с лечащим врачом и кардиохирургом. Основная цель отбора — выявить тех, кому восстановление геометрии сердца принесет максимальную пользу в виде улучшения самочувствия, повышения переносимости нагрузок и увеличения продолжительности жизни.

Что такое реконструкция левого желудочка и какова ее цель

Реконструкция левого желудочка — это хирургическая операция, направленная на восстановление нормальной формы и размера главной насосной камеры сердца. После обширного инфаркта миокарда часть сердечной мышцы погибает и замещается нерастяжимой рубцовой тканью. Этот участок перестает сокращаться и под давлением крови со временем может выбухать, образуя так называемую аневризму или обширную зону акинезии (отсутствия движения). В результате левый желудочек увеличивается в объеме, его форма из эллиптической становится более сферической, что резко снижает насосную функцию сердца и приводит к развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Цель операции по реконструкции левого желудочка — это не просто удаление рубца, а хирургическое ремоделирование камеры сердца. Хирург иссекает или изолирует пораженный участок, уменьшая общий объем левого желудочка и возвращая ему более физиологичную, вытянутую форму. Это позволяет оставшейся здоровой сердечной мышце работать более эффективно, с меньшим напряжением. В результате улучшается фракция выброса (показатель насосной функции), уменьшаются симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, отеки и быстрая утомляемость, и повышается качество жизни пациента.

Основные клинические показания для РЛЖ

Клинические показания определяют, насколько состояние пациента соответствует целям операции и насколько он готов к такому серьезному вмешательству. Операция по реконструкции левого желудочка рассматривается не как первая линия лечения, а как важный шаг для пациентов с тяжелой ишемической кардиомиопатией, у которых медикаментозная терапия уже не дает желаемого эффекта.

Выраженная сердечная недостаточность. Как правило, кандидатами на операцию становятся пациенты со II–IV функциональным классом (ФК) по классификации NYHA. Это означает, что симптомы (одышка, слабость) значительно ограничивают их повседневную активность, появляясь при умеренных или даже минимальных нагрузках, а в самых тяжелых случаях — и в состоянии покоя.
Стабильное состояние на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Важно, чтобы пациент получал все необходимые современные препараты для лечения сердечной недостаточности в максимально переносимых дозах. Решение об операции принимается, когда, несмотря на адекватное лечение, симптомы сохраняются и качество жизни остается низким. Это подтверждает, что проблема носит не только функциональный, но и выраженный анатомический характер.
Наличие стенокардии. Часто реконструкция левого желудочка выполняется одновременно с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Наличие симптомов стенокардии (болей в груди) на фоне поражения коронарных артерий является дополнительным показанием к комбинированному вмешательству.

Ключевые анатомические критерии: когда структура сердца позволяет провести операцию

Анатомические критерии, оцениваемые с помощью методов визуализации сердца, являются решающими при отборе. Они позволяют определить, приведет ли хирургическое вмешательство к желаемому улучшению геометрии и функции желудочка. Самое важное условие — наличие достаточного объема живой, сокращающейся сердечной мышцы (жизнеспособного миокарда) вне зоны рубца.

Для лучшего понимания основные анатомические и функциональные параметры, на которые обращают внимание специалисты, сведены в таблицу.

Параметр	Описание и значение
Наличие аневризмы или обширной зоны акинезии/дискинезии	Операция показана при наличии четко очерченного, крупного участка рубцовой ткани, который не сокращается (акинезия) или парадоксально выбухает во время сокращения сердца (дискинезия). Обычно это передняя или верхушечная стенка левого желудочка.
Достаточный объем жизнеспособного миокарда	Это самый важный критерий. В других, неповрежденных сегментах левого желудочка должна сохраняться живая, способная к сокращению мышечная ткань. Если все стенки сердца поражены рубцом (диффузный кардиосклероз), операция не принесет пользы, так как оставшейся мышце не хватит сил для эффективной работы.
Индекс конечно-систолического объема (ИКСО)	Этот показатель отражает, сколько крови остается в желудочке после сокращения. Для кандидатов на РЛЖ он обычно значительно повышен — более 60–80 мл/м². Уменьшение этого объема является одной из главных целей операции.
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка	Как правило, у пациентов-кандидатов ФВ значительно снижена и составляет менее 35–40%. Операция направлена на ее повышение, но сама по себе очень низкая ФВ (менее 20%) может быть связана с высокими рисками.
Состояние коронарных артерий	Если имеются значимые сужения в артериях, питающих жизнеспособные участки миокарда, реконструкция левого желудочка почти всегда дополняется аортокоронарным шунтированием для восстановления кровотока в этих зонах.

Диагностические исследования для оценки соответствия критериям

Для подтверждения соответствия пациента всем необходимым критериям проводится комплексное обследование. Оно позволяет не только поставить диагноз, но и детально спланировать будущее хирургическое вмешательство, оценив все риски и потенциальную пользу.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Это базовый ультразвуковой метод, который дает первую информацию о размерах полостей сердца, фракции выброса, наличии и расположении аневризмы. Он позволяет оценить общую сократительную способность миокарда.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. Считается «золотым стандартом» для оценки жизнеспособности миокарда. Специальное контрастное вещество накапливается в рубцовой ткани, позволяя точно определить ее размер и толщину. МРТ дает хирургам четкую картину, какие участки сердца живы, а какие — нет.
Коронароангиография. Рентгенологическое исследование сосудов сердца с введением контраста. Оно необходимо для оценки состояния коронарных артерий и решения вопроса о необходимости одновременного проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Вентрикулография. Рентгеноконтрастное исследование полости левого желудочка, которое часто проводится во время коронароангиографии. Позволяет точно оценить объем и форму ЛЖ, а также выявить наличие дискинезии.

Противопоказания: кому операция по реконструкции левого желудочка не рекомендована

Существуют ситуации, когда проведение реконструкции левого желудочка сопряжено с неприемлемо высоким риском или не принесет ожидаемой пользы. Отказ от операции в таких случаях является обоснованным и направлен на то, чтобы не навредить пациенту.

К основным противопоказаниям относят:

Отсутствие достаточного объема жизнеспособного миокарда. Если большая часть сердечной мышцы замещена рубцом (диффузный кардиосклероз), то после уменьшения объема желудочка оставшейся мышце просто не хватит сил для перекачивания крови.
Тяжелая дисфункция правого желудочка. Если правый желудочек, отвечающий за перекачивание крови в легкие, работает очень плохо, увеличение притока крови к нему после успешной РЛЖ может привести к его острой недостаточности.
Выраженная митральная недостаточность. Если митральный клапан значительно поврежден и не может быть эффективно скорректирован во время операции, результат РЛЖ будет неудовлетворительным.
Тяжелые сопутствующие заболевания. Декомпенсированные заболевания легких, почек, печени или онкологические процессы могут делать риск любой обширной операции на сердце слишком высоким.
Невозможность проведения аортокоронарного шунтирования при его необходимости (например, из-за диффузного поражения сосудов).

Ожидаемые результаты и реалистичный прогноз после операции

Важно понимать, что реконструкция левого желудочка — это не операция, которая полностью «излечивает» сердце. Это паллиативное вмешательство, цель которого — значительно улучшить функцию сердца, уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование сердечной недостаточности. После успешной операции пациенты отмечают уменьшение одышки, повышение выносливости и возможность вернуться к более активной жизни.

Однако даже после РЛЖ пациент остается с диагнозом хронической сердечной недостаточности. Ему потребуется пожизненный прием поддерживающей медикаментозной терапии и регулярное наблюдение у кардиолога. Операция дает сердцу возможность работать более эффективно, но не отменяет необходимости бережного отношения к нему и соблюдения всех врачебных рекомендаций. Правильный отбор пациентов позволяет достичь наилучших результатов и подарить человеку многие годы активной и полноценной жизни.

Список литературы

Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(7). — С. 4588.
Бокерия Л.А., Скопин И.И. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии (в 3-х томах). Том 2. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2017. — 602 с.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Шляхто Е.В. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37(27). — P. 2129–2200.
Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // Circulation. — 2012. — Vol. 126(25). — P. e354–e471.