Лечение ишемической кардиомиопатии методом реконструкции желудочка

Лечение ишемической кардиомиопатии методом реконструкции желудочка, известное также как операция Дора, является высокотехнологичным хирургическим вмешательством, направленным на восстановление нормальной геометрии и функции сердца. Эта процедура показана пациентам, у которых после обширного инфаркта миокарда развилась сердечная недостаточность из-за значительного повреждения и патологического расширения (дилатации) левого желудочка. Суть метода заключается в удалении или изоляции рубцовой ткани, что позволяет уменьшить объем сердечной камеры, улучшить ее сократительную способность и, как следствие, повысить качество и продолжительность жизни пациента.

Что такое ишемическая кардиомиопатия и почему она требует хирургического вмешательства

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) — это тяжелое осложнение ишемической болезни сердца (ИБС), которое развивается после одного или нескольких инфарктов миокарда. Когда значительный участок сердечной мышцы погибает из-за недостатка кровоснабжения, он замещается соединительной, то есть рубцовой, тканью. Этот рубец не способен сокращаться, из-за чего сердце теряет свою насосную функцию. Чтобы компенсировать это, здоровые участки миокарда начинают работать с повышенной нагрузкой, растягиваются, и в результате вся камера левого желудочка увеличивается в размерах и меняет свою форму, становясь более шаровидной. Этот процесс называется патологическим ремоделированием.

На начальных этапах медикаментозная терапия может сдерживать прогрессирование сердечной недостаточности. Однако со временем, по мере увеличения объема желудочка и снижения его сократительной способности (фракции выброса), лекарства перестают быть эффективными. Пациента начинают беспокоить одышка даже при минимальной нагрузке, отеки, быстрая утомляемость. В таких случаях единственным действенным способом улучшить работу сердца и остановить прогрессирование болезни становится хирургическое вмешательство. Хирургическая реконструкция желудочка направлена на устранение первопричины механической дисфункции — патологически измененной геометрии сердца.

Показания к проведению реконструкции левого желудочка

Решение о необходимости хирургической вентрикулярной реконструкции принимается кардиохирургом и кардиологом на основе комплексного обследования. Операция не является универсальным решением для всех пациентов с ИКМП, и для ее проведения должны быть строгие показания. Важно не только наличие рубцовой зоны, но и ее размер, расположение, а также состояние остального миокарда.

Ниже представлен основной перечень критериев, по которым оценивают целесообразность проведения операции:

• Наличие обширной зоны акинезии (отсутствие сокращений) или дискинезии (парадоксальное выбухание стенки) в передне-верхушечной области левого желудочка, подтвержденное данными эхокардиографии (ЭхоКГ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.
• Значительное увеличение размеров левого желудочка (дилатация).
• Снижение фракции выброса левого желудочка (показателя насосной функции), как правило, ниже 35–40%.
• Симптомы хронической сердечной недостаточности (одышка, отеки), которые не поддаются или плохо поддаются контролю с помощью оптимальной медикаментозной терапии.
• Наличие жизнеспособного миокарда в других сегментах левого желудочка, что является залогом успешного восстановления функции сердца после операции.
• Часто операция по реконструкции желудочка сочетается с аортокоронарным шунтированием (АКШ) для восстановления кровотока в других артериях сердца, если это необходимо.

Суть операции Дора: как проходит хирургическая реконструкция желудочка

Хирургическая реконструкция желудочка, или операция Дора, — это сложное вмешательство на открытом сердце, которое выполняется в условиях искусственного кровообращения. Цель хирурга — не просто «ушить» дефект, а воссоздать близкую к эллипсоидной форму и уменьшить объем полости левого желудочка, что является ключом к восстановлению его эффективной работы.

Процедура состоит из нескольких ключевых этапов:

1. Доступ и подключение аппарата искусственного кровообращения. Операция проводится через срединный стернотомический доступ (разрез по центру грудины). Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, который на время операции берет на себя функции сердца и легких. Сердце останавливают с помощью специального раствора (кардиоплегия).
2. Вскрытие полости левого желудочка. Хирург делает разрез в центре рубцовой зоны, получая доступ к полости желудочка.
3. Идентификация границы рубца. Самый ответственный этап — определение точной границы между рубцовой тканью и здоровым, сокращающимся миокардом. Это позволяет сохранить максимальное количество функциональной сердечной мышцы.
4. Реконструкция. Рубцовая ткань не удаляется полностью, а используется для создания новой стенки. По границе со здоровым миокардом накладывается специальный кисетный шов. При его затягивании рубцовая ткань вворачивается внутрь, а края здорового миокарда сближаются, формируя новую, меньшую по объему и более правильную по форме верхушку сердца. Иногда для укрепления шва используется специальная заплата из синтетических или биологических материалов.
5. Закрытие раны и завершение операции. После завершения реконструкции хирург ушивает разрез на стенке желудочка, восстанавливается самостоятельная сердечная деятельность, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения.

Часто одновременно с реконструкцией левого желудочка выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это необходимо для того, чтобы восстановить кровоснабжение оставшихся участков сердечной мышцы и предотвратить дальнейшее прогрессирование ишемической болезни сердца.

Преимущества и ожидаемые результаты после хирургической вентрикулярной реконструкции

Главным результатом операции является улучшение механической работы сердца, что напрямую отражается на самочувствии пациента. Уменьшение объема левого желудочка снижает напряжение его стенок, что требует меньшего потребления кислорода миокардом. Восстановление эллипсоидной формы улучшает эффективность сердечных сокращений. Все это приводит к значительному улучшению качества жизни.

Для наглядности можно сравнить ключевые показатели и состояние пациента до и после успешной операции:

Возможные риски и как их минимизируют

Любая операция на открытом сердце сопряжена с определенными рисками. Хирургическая вентрикулярная реконструкция — не исключение, особенно учитывая, что она выполняется у пациентов с уже серьезно скомпрометированной функцией сердца. К основным возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения и синдром низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде.

Однако современная кардиохирургия располагает целым арсеналом методов для минимизации этих рисков. Тщательное предоперационное планирование, включая оценку жизнеспособности миокарда, позволяет точно определить объем вмешательства. Использование современных шовных материалов и клеевых композиций снижает риск кровотечений. Во время и после операции проводится непрерывный мониторинг всех жизненно важных функций, что позволяет немедленно реагировать на любые отклонения. Огромную роль играет опыт хирургической бригады и оснащенность клиники. Проведение таких операций в крупных специализированных центрах с большим опытом подобных вмешательств значительно повышает безопасность и шансы на успех.

Жизнь после операции: реабилитация и долгосрочный прогноз

Успешно выполненная операция — это только начало пути к восстановлению. Послеоперационный период и реабилитация играют не менее важную роль. Первые несколько дней пациент проводит в отделении реанимации под круглосуточным наблюдением, затем его переводят в кардиохирургическое отделение. Постепенно расширяется двигательный режим, начинается дыхательная гимнастика. Важный этап — кардиореабилитация, которая может проходить как в стационаре, так и амбулаторно. Она включает в себя дозированные физические нагрузки под контролем специалистов, психологическую поддержку и обучение принципам здорового образа жизни.

После выписки из стационара пациент должен пожизненно принимать назначенные врачом препараты для лечения сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Также необходимо регулярно наблюдаться у кардиолога и проходить контрольные обследования (ЭхоКГ) для оценки функции сердца. Соблюдение всех рекомендаций, контроль артериального давления, уровня холестерина, отказ от вредных привычек и поддержание физической активности являются залогом долгосрочного успеха и сохранения результатов, достигнутых благодаря операции.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
2. Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия, острый коронарный синдром, внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации / Под ред. Е.В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 400 с.
3. ESC/EACTS Guidelines for the management of patients with valvular heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, No. 38. — P. 3954–4026.
4. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 4th ed. — Philadelphia: Saunders, 2012.
5. Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
6. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». — Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.