Сочетание реконструкции желудочка с аортокоронарным шунтированием

Автор:

Кардиохирург, Хирург

22.11.2025

4 мин.

Сочетание реконструкции желудочка с аортокоронарным шунтированием представляет собой сложное кардиохирургическое вмешательство, направленное на одновременное решение двух критических проблем: восстановление нормальной геометрии и функции левого желудочка сердца, поврежденного после инфаркта, и восстановление адекватного кровоснабжения сердечной мышцы. Такая комбинированная операция является золотым стандартом для пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием постинфарктной аневризмы и тяжелой сердечной недостаточностью. Это не просто две операции в одной, а единая стратегия, позволяющая кардинально улучшить насосную функцию сердца и качество жизни.

Почему необходимо сочетание двух операций

Для понимания сути сочетанного вмешательства важно разобраться в двух проблемах, которые оно решает. После обширного инфаркта миокарда часть сердечной мышцы погибает и замещается рубцовой тканью, которая не способна сокращаться. Под давлением крови этот участок со временем растягивается и выбухает, образуя аневризму левого желудочка. Она не только не участвует в перекачивании крови, но и мешает работать здоровым участкам сердца, забирая на свое растяжение часть энергии сокращения. Это приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности. Реконструкция левого желудочка (РЛЖ) направлена на устранение этой проблемы: хирург иссекает или ушивает рубцовую ткань, восстанавливая нормальную, более эллипсовидную форму и уменьшая объем полости желудочка. Это позволяет сердцу работать более эффективно.

Второй компонент — аортокоронарное шунтирование (АКШ) — решает первопричину инфаркта, то есть ишемическую болезнь сердца (ИБС). При ИБС коронарные артерии, питающие сердце, сужены атеросклеротическими бляшками. Аортокоронарное шунтирование создает обходные пути для крови в обход этих сужений, используя собственные сосуды пациента (шунты). Это восстанавливает кровоснабжение живых участков сердечной мышцы, предотвращает повторные инфаркты и приступы стенокардии.

Проведение только одной из этих операций в большинстве случаев неэффективно. Если выполнить только АКШ, но оставить большую аневризму, сердце все равно не сможет эффективно качать кровь, и симптомы сердечной недостаточности сохранятся. И наоборот, если выполнить только реконструкцию левого желудочка, но не восстановить кровоток по коронарным артериям, оставшаяся часть сердечной мышцы будет продолжать страдать от ишемии, что приведет к прогрессированию болезни. Именно поэтому сочетание реконструкции желудочка с аортокоронарным шунтированием является единственно верной тактикой для этой группы пациентов.

Кому показана реконструкция левого желудочка с АКШ

Решение о проведении такого сложного вмешательства принимается командой специалистов (кардиологом и кардиохирургом) на основании комплексного обследования. Основные показания к операции включают наличие нескольких из следующих состояний:

Постинфарктная аневризма левого желудочка. Это основное показание. Наличие большого участка рубцовой, не сокращающейся ткани, которая деформирует сердце.
Выраженная сердечная недостаточность. Проявляется одышкой при малейшей нагрузке или в покое, отеками, быстрой утомляемостью.
Значительное снижение насосной функции сердца. Определяется по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при эхокардиографии. Как правило, операция рассматривается при ФВ ниже 35–40 %.
Наличие жизнеспособного миокарда. Важное условие: в зонах со сниженным кровотоком должны оставаться живые клетки сердечной мышцы, которые смогут нормально работать после восстановления кровоснабжения.
Многососудистое поражение коронарных артерий. Наличие критических сужений в нескольких артериях, питающих сердце, что требует проведения аортокоронарного шунтирования.

Противопоказаниями могут служить крайне тяжелое общее состояние пациента, наличие необратимых изменений в других органах и системах (например, тяжелая почечная или печеночная недостаточность), а также отсутствие жизнеспособного миокарда, когда операция уже не принесет ожидаемого эффекта.

Цели и ожидаемые результаты сочетанного вмешательства

Основная цель операции — не просто продлить жизнь, а значительно улучшить ее качество, вернув человеку возможность вести активный образ жизни без изнуряющих симптомов. Для наглядности результаты можно представить в виде таблицы, сравнивающей состояние до и после операции.

Проблема до операции	Хирургическое решение	Ожидаемый результат
Левый желудочек увеличен, имеет шаровидную форму, большая часть не сокращается (аневризма).	Реконструкция левого желудочка (РЛЖ): удаление рубцовой ткани, восстановление эллипсовидной формы.	Уменьшение размеров сердца, восстановление его нормальной геометрии, синхронизация сокращений.
Низкая насосная функция (низкая фракция выброса), застой крови.	Уменьшение объема левого желудочка.	Повышение фракции выброса, улучшение способности сердца перекачивать кровь.
Недостаточное кровоснабжение (ишемия) живых участков сердечной мышцы.	Аортокоронарное шунтирование (АКШ): создание обходных путей для крови.	Полное восстановление кровотока в миокарде, устранение стенокардии и риска повторного инфаркта.
Тяжелые симптомы сердечной недостаточности: одышка, отеки, слабость.	Комплексное воздействие (РЛЖ + АКШ).	Значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов, повышение переносимости физических нагрузок.

Основные этапы подготовки и проведения операции

Путь пациента к выздоровлению — это хорошо спланированный процесс, состоящий из нескольких ключевых этапов. Понимание каждого из них помогает снизить тревогу и настроиться на положительный результат.

Диагностика и подготовка. Перед операцией проводится тщательное обследование. Ключевым методом является коронарография, которая позволяет точно определить место и степень сужений коронарных артерий. Эхокардиография (УЗИ сердца) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием помогают оценить размер аневризмы, функцию желудочков и, что очень важно, определить наличие жизнеспособного миокарда. На основе этих данных консилиум врачей принимает окончательное решение о тактике операции.

Ход операции. Вмешательство проводится под общим наркозом и длится несколько часов. Хирург получает доступ к сердцу через срединный разрез грудины. В большинстве случаев операция выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения, который на время берет на себя функции сердца и легких. Сначала хирург выполняет реконструкцию левого желудочка: вскрывает его полость, находит границу между рубцовой и здоровой тканью и ушивает дефект, восстанавливая форму и размер камеры сердца. После этого выполняется второй этап — аортокоронарное шунтирование, во время которого создаются обходные пути для крови.

Послеоперационный период. После операции пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находится под круглосуточным наблюдением. Этот период длится от одного до нескольких дней. Когда состояние стабилизируется, его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения. Здесь начинается ранняя активизация и первый этап реабилитации.

Жизнь после операции: реабилитация и прогноз

Успех операции зависит не только от мастерства хирурга, но и от последующего восстановительного периода. Реабилитация — это обязательный и очень важный этап лечения.

Процесс восстановления делится на несколько фаз. В стационаре под контролем специалистов пациент начинает выполнять дыхательную гимнастику, постепенно увеличивает двигательную активность. После выписки рекомендуется прохождение курса кардиореабилитации в специализированном центре. Программа включает дозированные физические нагрузки под контролем инструктора, занятия с психологом, обучение принципам правильного питания и коррекцию факторов риска.

В долгосрочной перспективе прогноз после успешно выполненной сочетанной операции благоприятный. Большинство пациентов отмечают кардинальное улучшение самочувствия, исчезновение одышки и возвращение к уровню активности, который был немыслим до операции. Однако важно понимать, что операция устраняет последствия болезни, но не саму ишемическую болезнь сердца. Поэтому для сохранения результата необходимо пожизненно принимать назначенные врачом препараты (для контроля давления, холестерина, разжижения крови), соблюдать диету и поддерживать адекватный уровень физической активности.

Возможные риски и как их минимизируют

Любое крупное хирургическое вмешательство на сердце сопряжено с определенными рисками. Честное обсуждение этих рисков с лечащим врачом — залог доверительных отношений и осознанного согласия на операцию. К основным возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма сердца, почечная недостаточность. Важно понимать, что современная кардиохирургия обладает огромным арсеналом средств для минимизации этих рисков.

Снижение вероятности осложнений достигается за счет нескольких факторов. Во-первых, это тщательное предоперационное обследование, которое позволяет выявить и скорректировать сопутствующие проблемы. Во-вторых, использование передового оборудования, современных методик анестезии и хирургической техники. В-третьих, опыт и слаженная работа всей хирургической бригады. Наконец, пристальное наблюдение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде позволяют вовремя заметить и купировать любые отклонения от нормального течения.

Список литературы

Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
Бокерия Л. А., Скопин И. И. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. — 216 с.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. 2019;40(2):87-165.
Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013.