Этапы проведения операции Морроу: от наркоза до последнего шва на сердце

Операция Морроу, или септальная миэктомия, является золотым стандартом хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГКМП). Это сложное вмешательство на открытом сердце, цель которого — устранить преграду на пути кровотока, созданную утолщенной мышечной перегородкой левого желудочка. Понимание каждого шага этого процесса помогает снизить тревожность и подготовиться к предстоящему лечению. Процедура проводится по строгим протоколам и включает в себя несколько ключевых, последовательных этапов, обеспечивающих максимальную безопасность и эффективность для пациента.

Подготовка в операционной и введение в наркоз

Первый этап начинается еще до того, как хирург сделает первый разрез. Пациента доставляют в операционную, где его встречает анестезиологическая бригада. Этот этап имеет критическое значение для обеспечения безболезненности и стабильности состояния организма на протяжении всего вмешательства. К телу подключают множество датчиков для непрерывного мониторинга жизненно важных функций: электрокардиограммы (ЭКГ) для контроля сердечного ритма, манжеты для измерения артериального давления, пульсоксиметр для отслеживания насыщения крови кислородом. Устанавливаются внутривенные катетеры для введения лекарственных препаратов.

Когда все готово, анестезиолог-реаниматолог вводит пациента в состояние общего наркоза. Используются современные препараты, которые обеспечивают глубокий медикаментозный сон, полное обезболивание и расслабление мышц. Пациент не чувствует боли, не двигается и не сохраняет никаких воспоминаний о ходе операции. После засыпания проводится интубация трахеи — в дыхательные пути вводится специальная трубка, которая подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Аппарат ИВЛ будет обеспечивать дыхание на протяжении всей процедуры.

Хирургический доступ к сердцу

После того как пациент полностью готов и находится под наркозом, хирургическая бригада приступает к обеспечению доступа к сердцу. Стандартным доступом для септальной миэктомии является срединная стернотомия. Это означает, что хирург выполняет вертикальный разрез кожи по центру грудной клетки, после чего специальным инструментом аккуратно рассекает грудину — плоскую кость, соединяющую ребра. Такой доступ предоставляет хирургу широкий и прямой обзор сердца и крупных сосудов, что необходимо для безопасного и точного выполнения всех последующих манипуляций. Края рассеченной грудины разводятся в стороны с помощью ранорасширителя. Этот метод, несмотря на свою инвазивность, считается наиболее безопасным для подобных операций.

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК)

Чтобы выполнить основную часть операции Морроу, сердце должно быть неподвижным и обескровленным. Для поддержания жизнедеятельности организма на это время используется аппарат искусственного кровообращения (АИК), также известный как «сердце-легкие». Перфузиолог — специалист, управляющий АИК, — готовит аппарат к работе. Хирург вводит в крупные сосуды специальные трубки (канюли). Обычно канюли устанавливаются в аорту и полые вены. Кровь из организма по венозным канюлям поступает в АИК, где она насыщается кислородом (как в легких) и затем с помощью насоса (как сердце) возвращается в аорту и разносится по всему телу. Важно понимать, что в это время все органы и ткани продолжают получать насыщенную кислородом кровь, их функция не страдает. Как только система искусственного кровообращения полностью берет на себя функции сердца и легких, можно приступать к основному этапу.

Основной этап — септальная миэктомия

Это кульминация всей операции, требующая от кардиохирурга высочайшей точности. После подключения аппарата искусственного кровообращения сердце останавливают, вводя в коронарные артерии специальный охлажденный раствор — кардиоплегический раствор. Он защищает сердечную мышцу (миокард) от повреждения на время остановки. Хирург вскрывает аорту и через аортальный клапан получает доступ к выходному отделу левого желудочка — именно там находится утолщенная межжелудочковая перегородка, создающая обструкцию.

С помощью специального скальпеля хирург с ювелирной точностью иссекает небольшой фрагмент мышечной ткани из перегородки. Объем удаляемой мышцы тщательно рассчитывается заранее на основе данных эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии. Цель — создать достаточно широкий проход для свободного тока крови из левого желудочка в аорту, не повредив при этом важные структуры сердца, такие как створки митрального клапана или проводящую систему сердца. После удаления мышечного фрагмента хирург тщательно проверяет, устранен ли градиент давления. Часто для контроля используется чреспищеводная эхокардиография прямо во время операции.

Отключение от АИК и восстановление работы сердца

После успешного выполнения миэктомии начинается процесс «оживления» сердца. Подача кардиоплегического раствора прекращается, и кровь начинает согреваться. По мере согревания миокарда сердце самостоятельно возобновляет свою сократительную деятельность. В некоторых случаях для восстановления правильного ритма может потребоваться небольшой электрический разряд (дефибрилляция). Врачи внимательно следят за работой сердца с помощью датчиков и эхокардиографии. Как только сердце начинает эффективно сокращаться и перекачивать кровь, перфузиолог постепенно уменьшает производительность аппарата искусственного кровообращения, позволяя сердцу взять всю нагрузку на себя. После полного восстановления сердечной деятельности канюли извлекаются из сосудов, а места их введения ушиваются.

Завершение операции и ушивание раны

Финальный этап операции Морроу заключается в закрытии всех разрезов. Перед ушиванием в полость грудной клетки устанавливаются дренажные трубки. Они необходимы для отвода любой жидкости или воздуха, которые могут скопиться после операции, и обычно удаляются через 1–2 дня. Затем хирург соединяет половины грудины с помощью прочной медицинской проволоки, которая останется в теле навсегда и обеспечит надежное сращение кости. Далее послойно ушиваются все мягкие ткани: мышцы, подкожная клетчатка и кожа. На кожу накладывается косметический шов или специальные скобы. Вся операция от начала до конца обычно занимает от 3 до 5 часов. После ее завершения пациента переводят в отделение кардиохирургической реанимации для пробуждения и дальнейшего наблюдения.

Для наглядности представим все ключевые моменты в виде таблицы.

Команда специалистов в операционной

Успех такого сложного вмешательства, как операция Морроу, зависит от слаженной работы целой команды высококвалифицированных специалистов. Каждый член бригады выполняет свою четко определенную роль.

• Кардиохирург: руководит операцией и непосредственно выполняет все основные хирургические манипуляции.
• Ассистенты хирурга: помогают основному хирургу, обеспечивая хороший обзор операционного поля, используя инструменты и накладывая швы.
• Анестезиолог-реаниматолог: отвечает за наркоз, обезболивание, поддержание стабильного состояния всех систем организма пациента на протяжении всей операции.
• Перфузиолог: управляет аппаратом искусственного кровообращения, обеспечивая адекватное кровоснабжение организма во время остановки сердца.
• Операционная сестра: готовит операционную, инструменты, шовный материал и помогает хирургической бригаде, подавая все необходимое.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество. — 2020.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e558–e631.
5. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Oct 14;35(39):2733–79.
6. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Edited by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2040 p.