Операция Морроу: избавление от симптомов гипертрофической кардиомиопатии

Операция Морроу (септальная миэктомия) — кардиохирургическое вмешательство, заключающееся в резекции гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки для устранения механической обструкции ВТЛЖ и нормализации гемодинамики.

Ключевые симптомы обструктивной ГКМП: одышка, боль в груди и обмороки

Симптомокомплекс обструктивной ГКМП обусловлен механическим препятствием оттоку крови и перегрузкой миокарда левого желудочка.

Как распознать тревожные симптомы ГКМП и когда обращаться к врачу

Своевременная дифференциальная диагностика клинических проявлений ГКМП необходима для определения показаний к оперативному лечению.

При появлении или усилении любого из этих симптомов необходимо обратиться к врачу для своевременной диагностики и коррекции лечения. Раннее выявление и адекватное управление симптомами играют ключевую роль в предотвращении прогрессирования гипертрофической кардиомиопатии и улучшении прогноза.

Показания к хирургическому лечению (операции Морроу)

Септальная миэктомия показана пациентам с обструктивной ГКМП при резистентности к медикаментозной терапии (бета-адреноблокаторы, дизопирамид) и наличии выраженных гемодинамических нарушений.

• Выраженная симптоматика: Сохранение тяжелой одышки (III-IV функциональный класс по NYHA), частых приступов стенокардии или рецидивирующих обмороков на фоне максимально переносимой медикаментозной терапии (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дизопирамид).
• Критический градиент давления: Пиковый градиент давления в выносящем тракте левого желудочка ≥50 мм рт. ст. в покое или при провокационных физиологических пробах.
• Анатомические особенности: Толщина межжелудочковой перегородки в базальном отделе ≥15 мм (в некоторых случаях достаточно и меньшего утолщения, если есть выраженная динамическая обструкция и SAM-синдром).
• Сопутствующая патология митрального клапана: Если у пациента помимо обструкции имеется органическое поражение митрального клапана, требующее хирургической коррекции (пластики или протезирования), миэктомия выполняется одномоментно.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего кардиохирурга в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти кардиохирурга рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Техника выполнения септальной миэктомии

Септальная миэктомия выполняется в условиях искусственного кровообращения (АИК) и кардиоплегии через срединную стернотомию.

1. Доступ к межжелудочковой перегородке: Хирург выполняет поперечный разрез восходящей аорты (аортотомию). Доступ к гипертрофированным базальным отделам перегородки осуществляется ретроградно, через отверстие аортального клапана. Створки клапана при этом аккуратно отводятся ретрактором.
2. Иссечение миокарда: С помощью специального углового скальпеля хирург иссекает прямоугольный мышечный блок из межжелудочковой перегородки. Стандартные размеры удаляемого фрагмента: толщина 1–2 см, длина 3–4 см, ширина около 1,5 см.
3. Устранение SAM-синдрома: Глубина и протяженность резекции должны быть достаточными для полного устранения контакта передней створки митрального клапана с перегородкой. При необходимости выполняется расширенная миэктомия с продлением разреза в сторону верхушки левого желудочка.
4. Контроль и завершение: После иссечения мышцы разрез аорты ушивается. После восстановления сердечной деятельности обязательно проводится интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ. Она необходима для подтверждения отсутствия градиента давления в ВТЛЖ и оценки состоятельности митрального и аортального клапанов до отключения пациента от АИК.

Риски, осложнения и послеоперационный прогноз

В специализированных кардиохирургических центрах с большим опытом лечения ГКМП госпитальная летальность при операции Морроу составляет менее 1-2%. Однако вмешательство сопряжено с рядом специфических рисков:

• Атриовентрикулярная (АВ) блокада: Наиболее частое осложнение (встречается примерно в 2-5% случаев). Обусловлено анатомической близостью проводящих путей сердца (пучка Гиса) к зоне резекции миокарда. Развитие полной АВ-блокады требует имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): Ятрогенное сквозное прободение перегородки при чрезмерно глубоком иссечении мышечной ткани (риск <1%). Требует немедленного хирургического закрытия дефекта заплатой.
• Повреждение клапанного аппарата: Непреднамеренное травмирование створок аортального или митрального клапана хирургическим инструментом, что требует их пластики.

Прогноз: Операция Морроу признана «золотым стандартом» лечения обструктивной ГКМП при неэффективности медикаментов. У 90-95% прооперированных пациентов наблюдается стойкое купирование симптомов (исчезает одышка и синкопальные состояния), восстанавливается переносимость физических нагрузок. Долгосрочная выживаемость пациентов после успешно проведенной септальной миэктомии сопоставима с выживаемостью в общей популяции.

Список литературы

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. «Гипертрофическая кардиомиопатия». Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.
• Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020; 142(25).
• Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35(39).
• Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синельников Ю.С. и др. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии: современные подходы и результаты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
• Morrow A.G. Hypertrophic subaortic stenosis. Operative methods utilized to relieve left ventricular outflow obstruction. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1978; 76(4): 423-430.