Операция Морроу: избавление от симптомов гипертрофической кардиомиопатии

Операция Морроу, или септальная миэктомия, является «золотым стандартом» хирургического лечения обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Это вмешательство на открытом сердце, направленное на устранение преграды на пути кровотока из левого желудочка. Главная цель операции — убрать утолщенный участок сердечной мышцы, который мешает нормальной работе сердца, и тем самым избавить пациента от изнуряющих симптомов, улучшить качество жизни и снизить риски серьезных осложнений. Процедура позволяет восстановить нормальную гемодинамику, то есть движение крови по сосудам, и вернуть человеку возможность жить полноценной активной жизнью.

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия и почему она опасна

Гипертрофическая кардиомиопатия — это генетически обусловленное заболевание, при котором сердечная мышца (миокард) патологически утолщается без видимых причин, таких как высокое артериальное давление или пороки клапанов. Чаще всего утолщение затрагивает межжелудочковую перегородку — мышечную стенку, разделяющую левый и правый желудочки сердца. В некоторых случаях эта утолщенная перегородка начинает выбухать в полость левого желудочка, создавая механическое препятствие для выброса крови в аорту. Такое состояние называют обструктивной формой ГКМП.

Почему это опасно? Во-первых, сердцу приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через суженный участок. Это приводит к появлению таких симптомов, как одышка при малейшей нагрузке, боль в груди, быстрая утомляемость, головокружения и даже обмороки. Во-вторых, постоянная перегрузка сердца может привести к развитию сердечной недостаточности. В-третьих, гипертрофическая кардиомиопатия является одной из главных причин внезапной сердечной смерти у молодых людей и спортсменов из-за высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий.

Когда показана септальная миэктомия

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается взвешенно, на основании комплексной оценки состояния пациента. Септальная миэктомия рекомендуется не всем пациентам с ГКМП, а только тем, у кого есть строгие показания. Это позволяет достичь максимальной пользы от операции при минимальных рисках.

Основные критерии, по которым врачи определяют необходимость операции Морроу:

• Выраженные симптомы. Пациент страдает от одышки, болей в груди или обмороков, которые значительно снижают качество жизни и не поддаются контролю с помощью лекарств.
• Наличие обструкции. По данным эхокардиографии (УЗИ сердца) подтверждено наличие значимого препятствия кровотоку. Ключевым показателем является градиент давления в выходном тракте левого желудочка, который в покое или при нагрузке превышает 50 мм рт. ст. Простыми словами, это показатель того, насколько сильно сердцу приходится напрягаться, чтобы вытолкнуть кровь.
• Неэффективность медикаментозной терапии. Пациенту были назначены максимально возможные дозы препаратов (обычно это бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов), но они не принесли желаемого облегчения симптомов.
• Значительное утолщение межжелудочковой перегородки. Как правило, толщина стенки превышает 15 мм, что подтверждается данными УЗИ или МРТ сердца.

Сравнение операции Морроу и алкогольной септальной абляции

Помимо септальной миэктомии, существует и другой метод лечения обструктивной ГКМП — алкогольная септальная абляция. Это менее инвазивная процедура, при которой в ветвь коронарной артерии, питающую утолщенный участок миокарда, вводится небольшое количество спирта, что вызывает его контролируемый инфаркт (омертвение) и последующее истончение. Выбор метода зависит от множества факторов, включая возраст пациента, анатомические особенности сердца и сопутствующие заболевания. Ниже представлена сравнительная таблица двух подходов.

Как проходит подготовка к хирургическому вмешательству

Тщательная предоперационная подготовка — ключ к успешному исходу операции и гладкому восстановительному периоду. Она направлена на получение исчерпывающей информации о состоянии здоровья пациента и минимизацию всех возможных рисков. Этот этап требует активного участия пациента и строгого следования рекомендациям врачей.

Стандартный план обследования включает:

• Эхокардиография (ЭхоКГ). Основной метод диагностики, позволяющий детально оценить толщину стенок сердца, степень обструкции и функцию клапанов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Дает еще более точное изображение структур сердца и позволяет хирургу детально спланировать объем удаляемой ткани.
• Электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование. Необходимы для выявления и оценки нарушений сердечного ритма.
• Коронарография. Проводится пациентам старше 40 лет или при наличии факторов риска ишемической болезни сердца для оценки состояния коронарных артерий. Если выявляются значимые сужения, их можно устранить (стентировать или выполнить шунтирование) одновременно с операцией Морроу.
• Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма (оценка свертываемости) и другие тесты для оценки общего состояния здоровья.
• Консультации специалистов. Обязательны консультации кардиохирурга и анестезиолога для обсуждения всех деталей предстоящего вмешательства и анестезии.

Основные этапы проведения операции Морроу

Септальная миэктомия — это сложное высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется опытной командой кардиохирургов в условиях специализированного центра. Хотя мысль об операции на открытом сердце может вызывать беспокойство, важно понимать, что это хорошо отработанная процедура, которая проводится в контролируемых условиях.

Процесс операции можно условно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Анестезия. Пациента погружают в глубокий медикаментозный сон (общий наркоз), он не чувствует боли и ничего не помнит о ходе операции.
2. Хирургический доступ. Хирург выполняет срединную стернотомию — разрез по центру грудной клетки для получения доступа к сердцу.
3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). На время основного этапа операции сердце останавливают, а его функцию по перекачиванию крови и насыщению ее кислородом берет на себя АИК. Это позволяет хирургу работать на «сухом», неподвижном сердце.
4. Основной этап — миэктомия. Хирург через аортальный клапан получает доступ к утолщенной межжелудочковой перегородке и аккуратно иссекает небольшой фрагмент мышечной ткани. Объем удаляемой мышцы тщательно рассчитывается заранее, чтобы полностью устранить обструкцию, но не повредить структуры сердца.
5. Завершение операции. После удаления избыточной ткани хирург ушивает все разрезы. Сердце вновь запускается, и его отключают от аппарата искусственного кровообращения. После стабилизации гемодинамики рана на грудной клетке послойно ушивается.

Восстановление после септальной миэктомии: чего ожидать

Период восстановления после операции Морроу проходит поэтапно и требует терпения и соблюдения всех врачебных рекомендаций. Цель реабилитации — постепенное и безопасное возвращение к привычному образу жизни.

Вот как обычно выглядит путь пациента после операции:

• Отделение реанимации (1–2 дня). Сразу после операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под круглосуточным наблюдением. В этот период контролируются все жизненно важные функции.
• Кардиохирургическое отделение (7–10 дней). После стабилизации состояния пациента переводят в обычную палату. Начинается ранняя активизация: сначала разрешают сидеть, затем вставать и ходить по палате и коридору под контролем медицинского персонала. Проводится обезболивание, уход за швом.
• Выписка домой. При гладком течении послеоперационного периода пациент выписывается домой. Врач дает подробные рекомендации по приему лекарств, режиму физической активности, диете и уходу за швом.
• Домашняя реабилитация (1,5–3 месяца). Это самый длительный этап. Необходимо постепенно расширять физическую активность, избегая резких нагрузок и поднятия тяжестей. Важно прислушиваться к своему организму. Многие пациенты направляются на программы кардиореабилитации, где занятия проходят под контролем специалистов.
• Полное восстановление. Большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни, включая работу, через 2–3 месяца. Полное сращение грудины занимает около 3–6 месяцев.

Возможные риски и как их минимизируют

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и септальная миэктомия не является исключением. Однако в современных кардиохирургических центрах с большим опытом проведения таких операций риски сведены к минимуму. Открытое обсуждение возможных осложнений с лечащим врачом помогает пациенту сформировать реалистичные ожидания.

К основным потенциальным рискам относятся:

• Нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее специфическое осложнение. Иногда в ходе операции затрагиваются пути, проводящие электрический импульс в сердце. В редких случаях (2–5 %) это может потребовать имплантации постоянного кардиостимулятора.
• Кровотечение. Риск, характерный для любой крупной операции. Тщательный контроль свертываемости крови и современные хирургические техники позволяют его минимизировать.
• Инфекционные осложнения. Для профилактики назначаются антибиотики, а в операционной соблюдается строжайшая стерильность.
• Остаточная обструкция или повреждение клапанов. Очень редкие осложнения в руках опытного хирурга, который точно рассчитывает объем удаляемой ткани.

Важно понимать, что для пациентов с тяжелой обструктивной ГКМП польза от операции — избавление от симптомов и снижение риска внезапной смерти — многократно превышает потенциальные риски самого вмешательства.

Жизнь после операции: долгосрочный прогноз и наблюдение

Операция Морроу в подавляющем большинстве случаев приводит к значительному и стойкому улучшению. Пациенты отмечают исчезновение одышки, болей в груди, возвращение сил и энергии. Долгосрочный прогноз после успешно выполненной септальной миэктомии благоприятный. Продолжительность жизни таких пациентов приближается к среднестатистической в общей популяции.

Несмотря на отличные результаты, важно помнить, что гипертрофическая кардиомиопатия — это хроническое заболевание. Операция устраняет ее основное проявление — обструкцию, но не излечивает саму болезнь. Поэтому после вмешательства необходимо пожизненное наблюдение у кардиолога. Как правило, контрольные визиты с проведением ЭКГ и ЭхоКГ назначаются ежегодно. Это позволяет вовремя отслеживать любые изменения в состоянии сердца и при необходимости корректировать терапию.

Список литературы

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинические рекомендации 2020. // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26, № 5. — С. 193–241.
2. Elliott P. M., Anastasakis A., Borger M. A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35, № 39. — P. 2733–2779.
3. Бокерия Л. А., Скопин И. И. (ред.). Хирургическое лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2014. — 150 с.
4. Шляхто Е. В. (ред.). Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
5. Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F. (eds.). Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 2040 p.