Алкогольная септальная абляция как альтернатива операции Морроу: за и против

Когда диагноз «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» (ГОКМП) подтвержден и медикаментозное лечение не приносит желаемого облегчения симптомов, встает вопрос о более радикальных методах. Два основных подхода, которые кардинально меняют жизнь пациента, — это операция Морроу (миоэктомия) и алкогольная септальная абляция (АСА). Выбор между этими двумя процедурами является одним из самых важных решений на пути к выздоровлению. Это не просто выбор между «старым» и «новым» методом, а взвешенная оценка рисков, преимуществ и индивидуальных особенностей организма каждого пациента. Понимание сути, плюсов и минусов каждого вмешательства помогает принять правильное, информированное решение вместе с лечащим врачом.

Что такое гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП): суть проблемы

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия — это генетическое заболевание, при котором сердечная мышца, в частности межжелудочковая перегородка (стенка, разделяющая левый и правый желудочки), аномально утолщается. Представьте, что в выходной двери из самой важной камеры сердца — левого желудочка — выросла мышечная преграда. Когда сердце сокращается, чтобы вытолкнуть кровь в аорту и далее по всему телу, эта утолщенная перегородка мешает нормальному току крови. В медицине это называется обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Из-за этого препятствия сердцу приходится работать с колоссальной перегрузкой, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие. Это приводит к появлению таких симптомов, как одышка при нагрузке (а позже и в покое), боль в груди, головокружение, быстрая утомляемость и даже обмороки. Без адекватного лечения гипертрофическая кардиомиопатия может привести к развитию сердечной недостаточности и жизнеугрожающих аритмий. Цель инвазивного лечения — устранить эту мышечную преграду и восстановить нормальный кровоток.

Операция Морроу (миоэктомия): золотой стандарт лечения

Септальная миоэктомия, более известная как операция Морроу, на протяжении десятилетий считается «золотым стандартом» в лечении ГОКМП. Это открытая операция на сердце, требующая подключения аппарата искусственного кровообращения. Суть вмешательства заключается в том, что кардиохирург через аорту получает доступ к утолщенной межжелудочковой перегородке и аккуратно, под прямым визуальным контролем, иссекает избыточную мышечную ткань.

Основное преимущество операции Морроу — ее высокая предсказуемость и эффективность. Хирург видит патологический участок и может удалить ровно столько ткани, сколько необходимо для полного устранения обструкции. Этот метод позволяет добиться немедленного и значительного снижения градиента давления в выходном тракте левого желудочка. Результаты миоэктомии, как правило, стабильны на протяжении многих лет. Однако, как и любое вмешательство на открытом сердце, операция Морроу сопряжена с определенными рисками, включая кровотечение и инфекции, и требует длительного периода восстановления — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Алкогольная септальная абляция (АСА): малоинвазивный подход

Алкогольная септальная абляция представляет собой менее инвазивную альтернативу хирургическому лечению. Это эндоваскулярная, то есть внутрисосудистая, процедура, которая выполняется в рентгеноперационной. Через бедренную артерию вводится тонкий катетер, который под контролем рентгена проводится к сердцу, непосредственно к коронарным артериям. Врач находит ту небольшую веточку артерии, которая питает именно утолщенный участок межжелудочковой перегородки.

Далее через катетер в эту артерию вводится небольшое количество (1–3 мл) чистого медицинского спирта. Спирт вызывает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы в этой строго ограниченной зоне, по сути, провоцируя локальный, контролируемый инфаркт. В течение следующих недель и месяцев этот участок рубцуется и истончается, в результате чего обструкция уменьшается и кровоток восстанавливается. Главные плюсы АСА — отсутствие большого разреза на грудине, более короткий период госпитализации и быстрое восстановление. Однако у процедуры есть и свои недостатки, основной из которых — риск нарушения проводящей системы сердца, что может потребовать имплантации постоянного кардиостимулятора.

Сравнительная таблица: операция Морроу против алкогольной септальной абляции

Для наглядного сравнения двух методов лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии удобно представить их ключевые характеристики в виде таблицы.

Кому подходит каждый из методов: критерии выбора пациента

Выбор между септальной миоэктомией и алкогольной септальной абляцией — это всегда индивидуальное решение, которое принимается командой специалистов («сердечной командой», включающей кардиолога, кардиохирурга и рентгенэндоваскулярного хирурга) совместно с пациентом. Существует ряд факторов, которые влияют на этот выбор.

• Возраст и общее состояние здоровья. Молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний чаще рекомендуют операцию Морроу из-за ее доказанной долговечной эффективности. Для пожилых пациентов или тех, у кого есть высокий риск осложнений при открытой операции (например, из-за проблем с легкими или почками), алкогольная септальная абляция может быть более безопасным вариантом.
• Анатомия сердца. Успех АСА напрямую зависит от анатомии коронарных артерий. Необходимо наличие подходящей септальной ветви, которая кровоснабжает именно зону утолщения. Если такой артерии нет, процедура невыполнима. Также при очень выраженной гипертрофии (толщина перегородки более 30 мм) миоэктомия считается более эффективной.
• Сопутствующая патология сердца. Если у пациента, помимо ГОКМП, есть проблемы, требующие хирургической коррекции (например, заболевание митрального или аортального клапана), то логично выполнить все необходимые вмешательства в ходе одной открытой операции Морроу.
• Риск нарушения проводимости. Если у пациента уже есть признаки нарушения проводящей системы сердца (например, блокада ножки пучка Гиса), проведение АСА может значительно увеличить риск полной блокады и необходимости установки кардиостимулятора. В таких случаях предпочтение может быть отдано миоэктомии.

Жизнь после вмешательства: чего ожидать в долгосрочной перспективе

Независимо от выбранного метода, успешное устранение обструкции значительно улучшает качество жизни: уходит одышка, повышается переносимость физических нагрузок, снижается риск осложнений. Однако важно понимать, что ни операция Морроу, ни алкогольная септальная абляция не излечивают гипертрофическую кардиомиопатию как таковую, а лишь устраняют ее самое опасное проявление — обструкцию.

Это означает, что пациент должен оставаться под пожизненным наблюдением кардиолога. Регулярные обследования, включая эхокардиографию (УЗИ сердца) и суточное мониторирование ЭКГ, необходимы для контроля состояния сердечной мышцы и своевременного выявления возможных аритмий. Также может потребоваться продолжение приема некоторых лекарственных препаратов. Соблюдение рекомендаций врача, контроль артериального давления и здоровый образ жизни являются неотъемлемой частью долгосрочного благополучия после любого из этих серьезных вмешательств.

Список литературы

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(5). — С. 169–211.
2. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35(39). — P. 2733–2779.
3. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2020. — Vol. 142(25). — P. e558–e631.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 304 с.
5. Marstrand P., Andersen K., Ole-Søndergaard H., et al. Long-Term Follow-Up of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Single-Center Experience // JACC: Cardiovascular Interventions. — 2015. — Vol. 8(6). — P. 844–851.