Установка кардиостимулятора после операции Морроу: причины и показания

Необходимость в установке кардиостимулятора после операции Морроу — это ситуация, которая вызывает много вопросов и тревог у пациентов и их близких. Важно понимать, что это не признак неудачи хирургического вмешательства, а один из известных рисков, связанных с анатомической областью, где проводится операция. Хирургическая миэктомия по Морроу является золотым стандартом лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП), и ее главная цель — устранить препятствие на пути кровотока из левого желудочка. Однако в некоторых случаях для полноценного восстановления и обеспечения стабильной работы сердца после устранения основной проблемы требуется имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Что такое операция Морроу и почему она может повлиять на ритм сердца

Операция Морроу (или вентрикулосептальная миэктомия) — это хирургическое вмешательство на открытом сердце, направленное на лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. При ГОКМП происходит значительное утолщение (гипертрофия) мышечной стенки сердца, в частности межжелудочковой перегородки. Этот утолщенный участок создает механическое препятствие, мешая крови нормально выходить из левого желудочка в аорту, что приводит к одышке, болям в груди, головокружениям и даже потере сознания.

Суть операции заключается в том, что кардиохирург аккуратно иссекает небольшой фрагмент утолщенной мышцы межжелудочковой перегородки. Это расширяет выходной тракт левого желудочка и восстанавливает нормальный кровоток. Проблема и потенциальный риск заключаются в том, что именно в толще этой перегородки проходит важнейшая часть проводящей системы сердца. Эта система представляет собой сеть специализированных клеток, которые генерируют и проводят электрические импульсы, заставляя сердце сокращаться скоординированно и с правильной частотой. Хирургическое вмешательство в непосредственной близости от этих «электрических путей» может привести к их временному или постоянному повреждению.

Основные причины имплантации электрокардиостимулятора после миэктомии

Основной и практически единственной причиной для имплантации ЭКС после миэктомии по Морроу является развитие стойких нарушений сердечной проводимости, а именно — атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады). Это состояние, при котором электрический импульс от предсердий (верхних камер сердца) к желудочкам (нижним камерам) проводится с задержкой или не проводится вовсе.

Почему это происходит:

• Прямое повреждение. В ходе иссечения мышечной ткани хирург может задеть или повредить пучок Гиса или его ножки — ключевые элементы проводящей системы сердца, расположенные в межжелудочковой перегородке.
• Послеоперационный отек. В первые дни после операции в области вмешательства развивается отек тканей. Он может сдавливать проводящие пути, временно нарушая их функцию. В таких случаях блокада может быть преходящей и исчезнуть самостоятельно по мере спадания отека.
• Ишемические изменения. Нарушение кровоснабжения небольшого участка миокарда в зоне операции также может привести к дисфункции проводящей системы.

Если нарушение проводимости носит стойкий характер и не проходит в течение нескольких дней после операции, возникает необходимость в установке кардиостимулятора. Электрокардиостимулятор берет на себя функцию генерации импульсов, обеспечивая адекватную частоту сердечных сокращений и синхронизацию работы камер сердца.

Ключевые показания к установке кардиостимулятора

Решение об имплантации электрокардиостимулятора принимается на основе строгих клинических показаний после тщательного наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. Основной критерий — это развитие стойкой, гемодинамически значимой брадикардии (слишком редкого пульса), которая не позволяет сердцу эффективно перекачивать кровь.

Вот основные состояния, которые являются прямыми показаниями к установке ЭКС:

Как проходит диагностика и принимается решение об имплантации ЭКС

Процесс принятия решения об установке электрокардиостимулятора всегда взвешенный и проходит в несколько этапов. Сразу после операции Морроу каждый пациент находится под постоянным мониторингом сердечного ритма.

Диагностика включает:

1. Постоянный ЭКГ-мониторинг. В отделении интенсивной терапии сердечный ритм отслеживается непрерывно. Это позволяет немедленно зафиксировать любые эпизоды брадикардии или АВ-блокады.
2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Если состояние пациента стабильно, но есть подозрения на преходящие нарушения ритма, проводится запись ЭКГ в течение 24–48 часов. Это помогает оценить среднюю частоту сердечных сокращений, выявить паузы и эпизоды блокады в разное время суток.
3. Временная кардиостимуляция. Если сразу после операции развивается полная АВ-блокада, пациенту могут установить временный кардиостимулятор. Его электроды вводятся через вену. Это позволяет поддерживать безопасный ритм и дает время для оценки — восстановится ли собственная проводимость сердца после того, как спадет отек.

Решение об имплантации постоянного ЭКС обычно принимается консилиумом врачей (кардиохирург, кардиолог-аритмолог) через 5–7 дней после операции, если нарушения проводимости сохраняются и нет тенденции к их разрешению. Выжидательная тактика оправданна, так как дает шанс на самопроизвольное восстановление функции проводящей системы.

Имплантация кардиостимулятора: важность и перспективы для пациента

Для пациента новость о необходимости имплантации электрокардиостимулятора может показаться шагом назад после сложной операции. Однако важно смотреть на это с другой стороны. Установка ЭКС — это не осложнение, сводящее на нет результаты миэктомии, а необходимый шаг для обеспечения безопасности и долгосрочного успеха лечения.

Операция Морроу решает главную механическую проблему — устраняет обструкцию. Имплантация кардиостимулятора решает возникшую электрическую проблему — обеспечивает правильный и стабильный сердечный ритм. Вместе эти два вмешательства позволяют добиться главной цели: вернуть пациенту высокое качество жизни, избавить его от симптомов гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и защитить от жизнеугрожающих состояний, связанных с брадикардией. Сама процедура имплантации ЭКС является стандартной и гораздо менее инвазивной, чем перенесенная операция на открытом сердце, и позволяет человеку вести полноценную и активную жизнь.

Список литературы

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинические рекомендации 2020 / Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2020. – 131 с.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 800 с.
3. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733–2779.
4. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020;142(25):e558–e631.