Критерии отбора пациентов на операцию Морроу: кому подходит миэктомия

Критерии отбора пациентов на операцию Морроу (септальную миэктомию) — это четкий набор медицинских показаний, определяющих, кому из пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) необходимо хирургическое вмешательство. Это серьезная операция на открытом сердце, которая является «золотым стандартом» лечения для определенной группы пациентов, но подходит далеко не всем. Понимание этих критериев помогает пациенту и его семье осознанно подойти к выбору тактики лечения и оценить его необходимость и потенциальные результаты. Решение о проведении миэктомии всегда принимается командой специалистов на основе всестороннего обследования и анализа клинической картины.

Что такое обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия и почему возникает обструкция

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это заболевание, при котором сердечная мышца (миокард) утолщается без видимой причины, такой как высокое артериальное давление или пороки сердца. В большинстве случаев утолщение затрагивает межжелудочковую перегородку — мышечную стенку, разделяющую левый и правый желудочки сердца. Когда эта перегородка становится слишком толстой, она начинает выбухать в полость левого желудочка, создавая механическое препятствие на пути кровотока. Это состояние называется обструкцией выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ). Сердцу приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через суженный участок, что и вызывает основные симптомы болезни: одышку, боль в груди, головокружение и даже потерю сознания.

Операция Морроу (септальная миэктомия) как основной метод лечения

Операция Морроу, или септальная миэктомия, — это хирургическое вмешательство, направленное на устранение самой причины обструкции при гипертрофической кардиомиопатии. Суть операции заключается в том, что кардиохирург аккуратно иссекает (удаляет) небольшой фрагмент утолщенной мышечной ткани межжелудочковой перегородки. Это позволяет расширить выходной тракт левого желудочка, восстановить нормальный кровоток и, как следствие, значительно уменьшить или полностью устранить симптомы заболевания. На сегодняшний день септальная миэктомия признана наиболее эффективным и радикальным методом лечения обструктивной ГКМП, обеспечивающим долгосрочный положительный результат у правильно отобранных пациентов.

Ключевые показания к проведению миэктомии

Решение о необходимости хирургического вмешательства основывается на совокупности нескольких строгих критериев. Операция Морроу рекомендуется только в тех случаях, когда потенциальная польза значительно превышает операционные риски. Основные показания включают:

• Выраженные симптомы, ограничивающие повседневную жизнь. К ним относятся одышка при минимальной физической нагрузке или в покое, боли в груди (стенокардия), повторные эпизоды головокружения или потери сознания (синкопальные состояния). Обычно это соответствует III—IV функциональному классу сердечной недостаточности по классификации NYHA, что означает серьезное снижение качества жизни.
• Неэффективность максимальной медикаментозной терапии. Перед тем как рассматривать хирургию, всегда проводится попытка консервативного лечения. Пациенту назначают препараты (чаще всего бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов), чтобы уменьшить силу сердечных сокращений и облегчить симптомы. Если на фоне приема максимально переносимых доз лекарств симптомы сохраняются, это становится весомым аргументом в пользу операции.
• Высокий градиент давления в выходном тракте левого желудочка. Это ключевой гемодинамический показатель, который измеряется с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца). Градиент — это разница давления до и после сужения, которая показывает, насколько сильно затруднен кровоток. Показанием к операции считается градиент в покое 50 мм рт. ст. и выше.
• Значительное утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП). По данным ЭхоКГ или МРТ сердца, толщина стенки МЖП должна быть значительно увеличена. Хотя строгие цифры могут варьироваться, обычно речь идет о толщине 15 мм и более, а в некоторых случаях — 18—20 мм. Именно эта избыточная мышечная масса и подлежит удалению.

Когда операция Морроу не рекомендуется: основные противопоказания

Существуют ситуации, когда проведение септальной миэктомии нецелесообразно или сопряжено с неоправданно высоким риском. Важно понимать, что каждый случай индивидуален, но есть общие противопоказания, которые учитываются при отборе пациентов.

Комплексная оценка пациента: какие обследования необходимы

Для принятия взвешенного решения о проведении операции Морроу необходима тщательная и всесторонняя диагностика. Это не только подтверждает показания, но и позволяет хирургам спланировать вмешательство и предвидеть возможные трудности. Стандартный план обследования включает:

• Эхокардиография (ЭхоКГ). Основной метод диагностики, позволяющий оценить толщину стенок сердца, измерить градиент давления в ВТЛЖ, проанализировать функцию клапанов и общую сократительную способность миокарда.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и холтеровское мониторирование. Эти исследования необходимы для выявления нарушений ритма сердца, которые часто сопровождают гипертрофическую кардиомиопатию и могут влиять на тактику лечения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. МРТ дает более точные данные об анатомии сердца, локализации и степени утолщения миокарда, а также позволяет выявить участки фиброза (рубцовой ткани), что важно для оценки прогноза.
• Нагрузочные тесты. Проводятся для объективной оценки переносимости физической нагрузки и провокации градиента обструкции, если в покое он невысокий.
• Коронароангиография. Назначается пациентам старшего возраста или при наличии факторов риска ишемической болезни сердца для исключения сопутствующего поражения коронарных артерий.

Миэктомия или септальная алкогольная абляция: что нужно знать

Для лечения обструктивной ГКМП существует и менее инвазивная процедура — септальная алкогольная абляция. В ходе этой процедуры через катетер в одну из артерий, питающих утолщенный участок перегородки, вводится небольшое количество спирта, что вызывает искусственный микроинфаркт и последующее рубцевание и истончение мышцы. Выбор между миэктомией и абляцией — сложное решение. Септальная миэктомия считается предпочтительным методом для молодых пациентов с выраженным утолщением перегородки, так как позволяет добиться более точного и предсказуемого результата и имеет лучшие отдаленные прогнозы. Алкогольная абляция чаще рассматривается как альтернатива для пожилых пациентов или тех, у кого высокий риск открытой операции. Окончательный выбор метода лечения всегда обсуждается с пациентом после детального анализа всех данных.

Список литературы

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинические рекомендации. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. — 131 с.
2. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 992 с.
3. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. — 2014. — Vol. 35 (39). — P. 2733–2779.
4. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2020. — Vol. 142 (25). — P. e558–e631.