Окклюзия ушка левого предсердия для защиты от инсульта при аритмии

Окклюзия ушка левого предсердия (ОУЛП) — это современная малоинвазивная процедура, направленная на снижение риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), также известной как мерцательная аритмия. Суть метода заключается в изоляции небольшой полости в сердце — ушка левого предсердия, которое является основным источником образования тромбов при данном нарушении ритма. Эта процедура становится важнейшей альтернативой для тех, кому противопоказан или нежелателен пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов).

Что такое ушко левого предсердия и почему оно опасно при аритмии

Ушко левого предсердия представляет собой небольшой, похожий на мешочек, вырост в стенке левого предсердия. У большинства людей оно не выполняет значимой функции во взрослом возрасте, являясь рудиментарным образованием. Однако при фибрилляции предсердий его анатомические особенности создают серьезную угрозу. Фибрилляция предсердий — это хаотичное и частое сокращение мышечных волокон предсердий, из-за чего нормальное перекачивание крови нарушается.

В результате этого кровь застаивается в полостях сердца, особенно в ушке левого предсердия, которое имеет сложную внутреннюю структуру с множеством мышечных перекладин. Застой крови создает идеальные условия для формирования сгустков — тромбов. Согласно статистике, у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий более чем в 90% случаев тромбы, вызывающие инсульт, образуются именно в ушке левого предсердия. Оторвавшись, такой тромб с током крови может попасть в артерии головного мозга, закупорить их и вызвать ишемический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с тяжелейшими последствиями.

Кому показана процедура окклюзии ушка левого предсердия

Решение о необходимости проведения окклюзии ушка левого предсердия принимается кардиологом или кардиохирургом на основании комплексной оценки состояния пациента. Процедура не является методом лечения самой аритмии, а служит исключительно для профилактики ее самого грозного осложнения — инсульта. Как правило, ОУЛП рекомендуется пациентам, которые соответствуют нескольким ключевым критериям.

Вот основные группы пациентов, которым может быть показана эта процедура:

• Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта (оценивается по специальным шкалам, например CHA2DS2-VASc), которым противопоказан длительный прием антикоагулянтов.
• Пациенты, у которых в прошлом возникали серьезные кровотечения (желудочно-кишечные, внутричерепные) на фоне приема препаратов, разжижающих кровь.
• Пациенты с высоким риском кровотечений (оценивается по шкале HAS-BLED), у которых потенциальная польза от антикоагулянтов сопоставима с риском геморрагических осложнений.
• Пациенты, которые не могут стабильно поддерживать необходимый уровень гипокоагуляции (снижения свертываемости крови) при приеме определенных препаратов или имеют непереносимость к ним.
• Пациенты, которым предстоит другое кардиохирургическое вмешательство (например, аортокоронарное шунтирование). В этом случае ушко левого предсердия может быть ушито или отсечено хирургически во время основной операции.

Важно понимать, что сама по себе фибрилляция предсердий еще не является прямым показанием к процедуре. Ключевым фактором является невозможность или высокий риск проведения стандартной медикаментозной профилактики инсульта.

Сравнение ОУЛП и медикаментозной терапии: что нужно знать пациенту

Выбор между пожизненным приемом антикоагулянтов и процедурой окклюзии ушка левого предсердия — это важное решение, которое принимается совместно с лечащим врачом. Чтобы сделать осознанный выбор, полезно сравнить оба подхода по ключевым параметрам. Ниже представлена таблица, которая поможет наглядно оценить преимущества и недостатки каждого метода.

Как проходит эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия

Современная окклюзия ушка левого предсердия — это эндоваскулярная, то есть внутрисосудистая, процедура. Она не требует разрезов на грудной клетке и проводится без остановки сердца. Весь процесс проходит в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и чреспищеводной эхокардиографии (УЗИ сердца через пищевод).

Процедура состоит из нескольких этапов:

1. Подготовка и анестезия. Вмешательство выполняется под общей анестезией или глубокой седацией, поэтому пациент не испытывает боли или дискомфорта.
2. Доступ. Хирург делает небольшой прокол в крупной вене в паховой области (обычно в бедренной вене).
3. Проведение катетера. Через этот прокол в сосуд вводится тонкая гибкая трубка — катетер. Под контролем рентгена врач аккуратно проводит его по сосудам в правое предсердие.
4. Пункция межпредсердной перегородки. С помощью специальной иглы выполняется прокол тонкой перегородки между правым и левым предсердиями, чтобы катетер попал в левую часть сердца. Этот этап является одним из самых ответственных.
5. Доставка и установка окклюдера. Через катетер к ушку левого предсердия доставляется специальное устройство — окклюдер. Он находится в сложенном состоянии. Окклюдеры бывают разной формы, чаще всего они напоминают небольшой зонтик или двойной диск. Врач позиционирует его точно в устье ушка и раскрывает.
6. Контроль. После раскрытия устройства проводится тщательная проверка его положения и надежности фиксации с помощью УЗИ и рентгена. Врач должен убедиться, что окклюдер полностью закрывает вход в ушко и не мешает работе других структур сердца, например митрального клапана.
7. Завершение. После успешной установки система доставки извлекается, а место прокола в вене ушивается или прижимается давящей повязкой.

Вся процедура обычно занимает от 1 до 2 часов.

Восстановление и жизнь после процедуры ОУЛП

Период восстановления после эндоваскулярной окклюзии ушка левого предсердия обычно протекает быстро и легко. Сразу после процедуры пациент переводится в палату интенсивного наблюдения на несколько часов, а затем в обычную палату. Госпитализация, как правило, длится от 1 до 3 дней.

В первые недели важно соблюдать щадящий режим: избегать физических нагрузок, не поднимать тяжести. Особое внимание уделяется медикаментозной терапии. Сразу после установки окклюдера пациенту назначается курс антикоагулянтов или двойной антитромбоцитарной терапии на срок от 45 дней до 6 месяцев. Это необходимо для того, чтобы поверхность устройства покрылась собственными клетками организма (эндотелием) и перестала быть источником образования тромбов. После этого периода по результатам контрольного обследования (обычно чреспищеводного УЗИ) врач может полностью отменить антикоагулянты, оставив лишь небольшую дозу аспирина или отменив все препараты, влияющие на свертываемость.

В долгосрочной перспективе человек возвращается к привычному образу жизни без строгих ограничений, связанных с риском кровотечений. Однако важно помнить, что ОУЛП не излечивает фибрилляцию предсердий, поэтому необходимо продолжать наблюдаться у кардиолога и принимать препараты для контроля ритма и частоты сердечных сокращений, если они были назначены ранее.

Возможные риски и противопоказания к процедуре

Несмотря на то что окклюзия ушка левого предсердия является безопасной и эффективной процедурой, как и любое медицинское вмешательство, она имеет свои противопоказания и потенциальные риски. Важно обсудить их с лечащим врачом, чтобы принять взвешенное решение.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Наличие тромба в полостях сердца на момент планируемой процедуры.
• Активный инфекционный процесс, особенно эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
• Аллергия на материалы, из которых изготовлен окклюдер (например, нитинол), или контрастное вещество, используемое при рентгеноскопии.
• Невозможность проведения пункции межпредсердной перегородки из-за анатомических особенностей.

Потенциальные осложнения, хотя и встречаются редко (в 2–4% случаев), могут включать:

• Осложнения, связанные с сосудистым доступом: гематома (синяк) или кровотечение в месте прокола вены.
• Тампонада сердца: скопление крови в околосердечной сумке (перикарде) из-за повреждения стенки сердца во время манипуляций. Это серьезное осложнение, требующее экстренной помощи.
• Эмболизация устройства: смещение или отрыв окклюдера с его миграцией по сосудистому руслу.
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака, связанные с самой процедурой.
• Неполное закрытие ушка, что может потребовать дальнейшего наблюдения или повторного вмешательства.

Современные технологии и опыт хирургов позволяют свести эти риски к минимуму, но пациент должен быть полностью информирован о них перед тем, как дать согласие на операцию.

Список литературы

1. Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2020.
2. Ревишвили А. Ш., Шляхто Е. В., Попов С. В. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и лечению нарушений ритма сердца и проводимости. — М.: МАИ-ПРИНТ, 2018. — 248 с.
3. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, № 5. — P. 373–498.
4. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Голухова Е. З. и др. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: состояние проблемы и перспективы развития // Анналы аритмологии. — 2014. — Т. 11, № 2. — С. 68–79.
5. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. П. Либби, Р. О. Боноу, Д. Л. Манна, Д. П. Зайпса; пер. с англ. под ред. Р. Г. Оганова. — М.: Логосфера, 2010–2012. — В 4 т.