Как проходит операция по удалению тромба из легких: пошаговый разбор

Операция по удалению тромба из легких, известная в медицине как легочная тромбэктомия, является сложным и высокотехнологичным хирургическим вмешательством, которое проводится для спасения жизни пациента при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Это состояние, при котором крупный сгусток крови (тромб) закупоривает главные ветви легочной артерии, нарушая кровоток между сердцем и легкими, что приводит к острой сердечной и дыхательной недостаточности. Цель операции — механически устранить препятствие, восстановить нормальное кровообращение и предотвратить необратимые повреждения сердца и легких. Вмешательство относится к категории экстренных и выполняется тогда, когда другие методы лечения, например растворение тромба с помощью лекарств (тромболизис), неэффективны или противопоказаны.

Показания к операции: когда хирургическое вмешательство необходимо

Решение о проведении легочной тромбэктомии принимается в критических ситуациях, когда жизнь пациента находится под прямой угрозой. Это не плановая процедура, а экстренная мера. Основным показанием является массивная тромбоэмболия легочной артерии, которая характеризуется не просто наличием тромба, а тяжелыми последствиями его присутствия для всего организма. Хирургическое вмешательство рассматривается как единственно возможный вариант спасения, когда медикаментозная терапия не приносит быстрого эффекта или не может быть применена из-за высокого риска кровотечений.

Ключевые критерии для назначения операции:

• Острая правожелудочковая недостаточность. Крупный тромб создает высокое давление в легочной артерии, и правый желудочек сердца не может его преодолеть, чтобы протолкнуть кровь в легкие. Он перегружается, расширяется и перестает эффективно сокращаться.
• Гемодинамическая нестабильность. Это состояние, при котором у пациента развивается шок. Оно проявляется резким и стойким падением артериального давления, учащенным пульсом, бледностью кожи, нарушением сознания. Организм не получает достаточного количества кислорода.
• Противопоказания к тромболитической терапии. У некоторых пациентов применение препаратов, растворяющих тромбы, невозможно из-за недавних операций, травм, инсультов или наличия других состояний, сопряженных с высоким риском фатального кровотечения.
• Неэффективность тромболизиса. В случаях, когда медикаментозное лечение было начато, но состояние пациента продолжает ухудшаться, врачи переходят к хирургическому методу.

Подготовка к экстренной тромбэктомии из легочной артерии

Поскольку операция проводится в экстренном порядке, этап подготовки максимально сжат во времени и направлен на стабилизацию состояния пациента и быструю диагностику для подтверждения диагноза. Каждая минута имеет значение. Процесс подготовки включает несколько одновременных действий, выполняемых слаженной командой врачей.

Основные шаги предоперационной подготовки:

1. Интенсивная терапия. Сразу после поступления пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Здесь проводится поддержание жизненно важных функций: вводятся препараты для стабилизации артериального давления (вазопрессоры), при необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2. Срочная диагностика. Для подтверждения диагноза массивной тромбоэмболии легочной артерии и точной локализации тромба проводится компьютерная томография (КТ-ангиопульмонография) или эхокардиография (УЗИ сердца). Эти исследования позволяют оценить размер тромба, степень закупорки сосудов и состояние правых отделов сердца.
3. Лабораторные анализы. Экстренно берутся анализы крови для определения группы крови и резус-фактора (на случай необходимости переливания), показателей свертываемости, уровня кислорода и других жизненно важных параметров.
4. Консультация с пациентом и родственниками. Если пациент в сознании, хирург и анестезиолог объясняют ему и его близким суть предстоящей операции, ее необходимость и связанные с ней риски. Получение информированного согласия является обязательным юридическим и этическим аспектом.
5. Подготовка операционной. Параллельно операционная бригада, включая кардиохирурга, анестезиолога, перфузиолога (специалиста по искусственному кровообращению) и операционных сестер, готовит все необходимое оборудование, в том числе аппарат искусственного кровообращения (АИК).

Ключевые этапы операции: от анестезии до последнего шва

Легочная тромбэктомия — это операция на открытом сердце, требующая высочайшей квалификации хирургической бригады. Она проходит в несколько последовательных этапов, каждый из которых имеет критическое значение для успеха всего вмешательства.

Давайте рассмотрим ход операции более подробно.

• Анестезия. Операция выполняется под общим наркозом. После того как пациент засыпает, анестезиолог вводит эндотрахеальную трубку для подключения к аппарату ИВЛ. На протяжении всего вмешательства врач-анестезиолог непрерывно контролирует жизненные показатели: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом.
• Хирургический доступ. Для доступа к сердцу и легочной артерии кардиохирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез грудины. Это стандартный доступ в кардиохирургии, который обеспечивает широкий обзор операционного поля.
• Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Это сердце операции. Чтобы хирург мог работать на остановленном, «сухом» сердце, необходимо временно переключить кровообращение на специальный аппарат. АИК забирает венозную кровь из организма, насыщает ее кислородом (выполняя функцию легких) и возвращает артериальную кровь обратно в аорту (выполняя функцию сердца). Сердце пациента на время останавливают с помощью специального раствора.
• Удаление тромбов. После остановки сердца хирург вскрывает просвет легочной артерии. С помощью специальных инструментов он аккуратно извлекает тромбы из основного ствола и его ветвей. Задача — удалить как можно больше тромботических масс, чтобы полностью освободить путь для кровотока. После удаления тромбов легочную артерию ушивают.
• Восстановление сердечной деятельности и отключение от АИК. После завершения основного этапа сердце «запускают» снова. Часто оно начинает сокращаться самостоятельно после восстановления кровотока по коронарным артериям. Постепенно функции сердца и легких восстанавливаются, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения.
• Завершение операции. Хирург тщательно проверяет отсутствие кровотечений (гемостаз). Затем грудину соединяют специальными металлическими швами, после чего послойно ушивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В грудную полость устанавливаются дренажи для отвода жидкости в первые дни после операции.

Что происходит сразу после операции: первый этап восстановления

Завершение операции — это не конец, а начало важного этапа восстановления. Сразу из операционной пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где за ним устанавливается круглосуточное наблюдение. Этот период требует не меньшего внимания и профессионализма со стороны медицинской команды, чем само вмешательство.

Первые часы и дни в ОРИТ включают:

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В течение нескольких часов или дольше пациент остается подключенным к аппарату ИВЛ через трубку в трахее. Это необходимо, чтобы дать легким и дыхательным мышцам время на восстановление после операции и наркоза.
• Непрерывный мониторинг. С помощью специальной аппаратуры отслеживаются все жизненно важные показатели: работа сердца (ЭКГ), артериальное давление, сатурация (уровень кислорода в крови), температура тела, объем выделяемой жидкости.
• Обезболивание. Послеоперационная боль в области разреза — это нормально. Для ее контроля вводятся современные обезболивающие препараты, что обеспечивает комфорт пациента и способствует его скорейшему восстановлению.
• Профилактика осложнений. Проводится терапия, направленная на предотвращение повторного образования тромбов (антикоагулянтная терапия), инфекций (антибиотики) и других возможных проблем.
• Постепенное пробуждение и активизация. Как только состояние стабилизируется, пациента постепенно отключают от аппарата ИВЛ. Затем, под контролем реабилитологов, начинается ранняя активизация: дыхательная гимнастика, легкие движения в постели. Это крайне важно для профилактики застойных явлений в легких и мышечной слабости.

Возможные риски и как их минимизируют

Легочная тромбэктомия является одной из самых сложных экстренных операций в кардиохирургии и, как любое серьезное вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что эта операция проводится по жизненным показаниям, когда риск бездействия неизмеримо выше риска самого вмешательства. Хирургическая бригада применяет весь свой опыт и современные технологии для минимизации возможных осложнений.

Ниже представлена таблица с основными рисками и мерами их предотвращения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромбоэмболия легочной артерии». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2020. — 282 с.
3. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
4. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. Townsend C.M. Jr, Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L., editors. Elsevier; 2021.
5. Белов Ю. В. Руководство по хирургии сердца и сосудов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 608 с.