Неотложная торакотомия: когда вскрытие грудной клетки спасает жизнь

Неотложная торакотомия — это экстренное хирургическое вскрытие грудной клетки, которое выполняется в критических ситуациях для спасения жизни пациента. Это не плановая операция, а реанимационная процедура, к которой прибегают в условиях крайнего дефицита времени, чаще всего при тяжелых травмах груди, когда сердце останавливается или находится на грани остановки. Основная цель такого вмешательства — получить немедленный доступ к сердцу и крупным сосудам, чтобы устранить жизнеугрожающую причину, например, остановить массивное кровотечение или снять давление на сердце.

Что такое экстренная торакотомия и почему это не плановая операция

Важно понимать фундаментальное различие между плановой и неотложной торакотомией. Плановая операция — это тщательно подготовленное вмешательство, которому предшествует полная диагностика, оценка рисков и подготовка пациента. Экстренная торакотомия, напротив, является актом отчаяния, последним шансом, когда пациент умирает здесь и сейчас. Решение о ее проведении принимается за секунды, а сама процедура может выполняться прямо в приемном отделении или реанимации, а не в стерильной операционной.

Сам термин «торакотомия» означает разрез стенки грудной клетки для доступа к органам грудной полости (сердцу, легким, пищеводу, аорте). В контексте реанимации это радикальная мера, направленная на устранение непосредственной угрозы жизни, когда традиционные методы реанимации, такие как закрытый массаж сердца и дефибрилляция, неэффективны или невозможны из-за характера травмы.

Абсолютные показания: когда другого выбора нет

Решение о проведении неотложной торакотомии (НТ) принимается только при наличии строгих, жизненных показаний. Это не та процедура, которая выполняется «на всякий случай». Врачи прибегают к ней, когда польза от потенциального спасения жизни перевешивает колоссальные риски самого вмешательства. Как правило, это происходит в следующих ситуациях:

• Проникающая травма груди с остановкой кровообращения. Это классический сценарий для НТ. Если после ножевого или огнестрельного ранения груди у пациента на глазах у медиков или незадолго до прибытия в больницу произошла остановка сердца, экстренная торакотомия дает шанс устранить повреждение сердца или крупного сосуда.
• Тампонада сердца. Это состояние, при котором в околосердечной сумке (перикарде) скапливается кровь. Она сдавливает сердце, не давая ему сокращаться и перекачивать кровь. Вскрытие грудной клетки и перикарда позволяет мгновенно убрать эту кровь и «освободить» сердце.
• Массивное внутреннее кровотечение из органов грудной клетки. Если пациент стремительно теряет кровь из-за разрыва легкого или крупного сосуда и остановить это кровотечение другими способами невозможно, прямое хирургическое вмешательство становится единственным выходом.
• Массивная воздушная эмболия. Редкое, но смертельное осложнение травмы, когда большое количество воздуха попадает в кровеносную систему и блокирует работу сердца. Через торакотомический доступ хирург может попытаться удалить воздух из камер сердца.

Важнейшим условием является наличие у пациента признаков жизни непосредственно перед остановкой сердца (например, зрачковый рефлекс, электрическая активность на ЭКГ). Если с момента травмы и остановки сердца прошло слишком много времени, процедура считается бесперспективной из-за необратимого повреждения головного мозга.

Основные цели реанимационной торакотомии

Хирург, выполняющий реанимационную торакотомию, преследует несколько четких и неотложных целей. Каждая из них направлена на восстановление жизненно важных функций организма. Для лучшего понимания задач, стоящих перед врачами, рассмотрим их в виде таблицы.

Прогнозы и шансы на выживание: честный разговор

Необходимо быть предельно откровенными: неотложная торакотомия — это процедура с очень высоким уровнем смертности. Пациенты, которым она требуется, уже находятся в состоянии клинической смерти или на ее пороге. Таким образом, речь идет не о риске операции, а о предоставлении шанса там, где его уже практически нет. Выживаемость напрямую зависит от механизма травмы и времени, прошедшего до начала вмешательства.

Наиболее благоприятный прогноз при проникающих ножевых ранениях сердца. В этом случае повреждение может быть локальным и относительно легко ушиваемым. Шансы на выживание значительно снижаются при огнестрельных ранениях и становятся минимальными при тупой травме груди (например, в результате ДТП или падения с высоты), так как такие травмы вызывают множественные, диффузные повреждения внутренних органов.

Важно понимать, что выживание после самой процедуры — это лишь первый шаг. Впереди пациента ждет долгий и сложный путь восстановления.

Возможные осложнения и жизнь после

Даже если реанимационная торакотомия прошла успешно и сердце удалось запустить, риски не исчезают. Пациенты сталкиваются с высоким риском тяжелых осложнений, которые являются следствием как самой травмы, так и периода клинической смерти.

К основным осложнениям относятся:

• Неврологические нарушения. Самое грозное последствие — это гипоксическое повреждение головного мозга из-за временной остановки кровообращения. Спектр нарушений может варьироваться от легких когнитивных проблем до тяжелого вегетативного состояния.
• Инфекционные осложнения. Процедура проводится в экстренных, не всегда стерильных условиях, что повышает риск развития инфекций в области раны или в грудной полости (медиастинит, эмпиема плевры).
• Полиорганная недостаточность. Шок и массивная кровопотеря могут привести к нарушению функции почек, печени, легких и других систем организма.
• Хронический болевой синдром. Пересечение ребер, мышц и нервов во время доступа к грудной клетке может стать причиной длительной боли в будущем.

Жизнь после успешной неотложной торакотомии — это свидетельство стойкости человеческого организма и мастерства врачей. Пациентам требуется длительная реабилитация, включающая работу с физиотерапевтами, психологами и другими специалистами. Это тяжелый путь, но он дает возможность вернуться к жизни после события, которое для большинства людей оказывается фатальным.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации «Сочетанная, множественная и изолированная травма груди». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Российское общество хирургов». (Актуальная версия на момент обращения).
2. Торакальная хирургия: национальное руководство / под ред. В.Д. Паршина, Я.Н. Шойхета. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.
4. Mattox K.L., Moore E.E., Feliciano D.V. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education, 2021.
5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.