Стернотомия при травме: обеспечение полного доступа к сердцу и сосудам

Стернотомия при травме — это экстренное хирургическое вмешательство, которое заключается в продольном рассечении грудины для получения немедленного и широкого доступа к органам средостения, в первую очередь к сердцу и крупным кровеносным сосудам. В критических ситуациях, когда счет идет на минуты, именно этот метод позволяет хирургам остановить массивное кровотечение, устранить сдавление сердца и выполнить жизненно важные манипуляции. Понимание сути, показаний и этапов этой операции помогает осознать ее ключевую роль в спасении жизней при тяжелых ранениях грудной клетки.

Что такое срединная стернотомия и почему она необходима в экстренных ситуациях

Срединная стернотомия представляет собой хирургический доступ, при котором выполняется вертикальный разрез по центру грудины — плоской кости, расположенной в передней части грудной клетки и соединяющей ребра. После рассечения кожи и подлежащих тканей хирург с помощью специального инструмента, стернотома, разделяет грудину на две половины. Это позволяет широко развести края раны и получить прямой, беспрепятственный обзор сердца, аорты, легочной артерии и полых вен.

Ключевая ценность срединной стернотомии в неотложной хирургии заключается именно в качестве этого доступа. В отличие от других подходов, например боковой торакотомии (разреза в межреберном промежутке), срединный доступ обеспечивает:

• Центральное расположение: Позволяет одновременно работать на сердце и на всех крупных сосудах, отходящих от него.
• Скорость выполнения: Опытная бригада хирургов может выполнить стернотомию за несколько минут, что критически важно при продолжающемся кровотечении.
• Возможность расширения: При необходимости разрез можно продлить на шею или брюшную полость для контроля над сосудами в этих областях.
• Удобство для реанимационных мероприятий: Открытый доступ к сердцу позволяет проводить его прямой массаж, если это необходимо для восстановления кровообращения.

Таким образом, срединная стернотомия — это не просто один из вариантов доступа, а стратегически выверенный метод, который в условиях травмы дает хирургам максимальные шансы на спасение пациента, позволяя быстро найти источник проблемы и эффективно его устранить.

Основные показания к экстренной стернотомии

Решение о выполнении неотложного рассечения грудины принимается на основании тяжести состояния пациента и характера травмы. Этот доступ необходим в ситуациях, когда повреждены жизненно важные структуры в грудной клетке и промедление приведет к неминуемой гибели. Ниже приведены главные показания к экстренной стернотомии.

• Проникающие ранения сердца. Ножевые или огнестрельные ранения, затрагивающие сердечную мышцу, требуют немедленного ушивания для остановки кровотечения и предотвращения тампонады сердца.
• Тампонада сердца. Это состояние, при котором кровь скапливается в околосердечной сумке (перикарде), сдавливая сердце и мешая ему нормально сокращаться. Срединная стернотомия позволяет быстро вскрыть перикард, эвакуировать кровь и устранить причину кровотечения.
• Повреждение восходящей аорты и ее дуги. Разрывы или ранения начальных отделов аорты приводят к молниеносной кровопотере. Только широкий доступ через рассечение грудины позволяет наложить зажимы и выполнить реконструкцию сосуда.
• Ранения крупных сосудов средостения. Повреждения легочной артерии, верхней или нижней полых вен также требуют быстрого и широкого доступа для их ушивания или протезирования.
• Тяжелая тупая травма груди. В некоторых случаях при сильных ударах (например, в автомобильной аварии) может произойти разрыв сердца или аорты. Если состояние пациента крайне нестабильно, стернотомия является доступом выбора.

Как проводится операция: ключевые этапы

Экстренная стернотомия — это сложная и высокотехнологичная процедура, выполняемая слаженной командой специалистов в условиях операционной. Операция проводится под общим наркозом, поэтому пациент не испытывает боли во время вмешательства. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

Вот как последовательно выполняются действия хирурга:

1. Подготовка и обезболивание. Пациента подключают к аппаратам мониторинга жизненных функций (давление, пульс, насыщение крови кислородом). Анестезиолог обеспечивает общий наркоз и искусственную вентиляцию легких.
2. Хирургический разрез. Хирург выполняет продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции от яремной вырезки (углубление в верхней части грудины) до мечевидного отростка.
3. Рассечение грудины. С помощью осциллирующей пилы или специального инструмента — стернотома — грудина аккуратно рассекается строго по средней линии. Это позволяет минимизировать кровотечение из кости.
4. Обеспечение доступа. Края рассеченной грудины разводятся в стороны с помощью специального ранорасширителя. Это открывает хирургу полный обзор органов средостения.
5. Основной этап. Хирург проводит ревизию, находит источник кровотечения или повреждение (например, рану в стенке сердца или разрыв аорты) и выполняет необходимые действия: ушивает дефекты, восстанавливает целостность сосудов, удаляет сгустки крови.
6. Завершение операции. После устранения всех повреждений и стабилизации состояния пациента хирург устанавливает дренажи для оттока жидкости из грудной полости. Затем половины грудины сводятся вместе и прочно фиксируются специальными проволочными швами. Рана послойно ушивается.

Каждый из этих этапов требует высокой точности, скорости и четкого взаимодействия всей хирургической бригады.

Особенности и преимущества доступа через стернотомию при травме

Выбор хирургического доступа при травме груди — это фундаментальное решение, от которого зависит исход операции. Срединная стернотомия обладает рядом неоспоримых преимуществ перед другими доступами именно в контексте неотложной помощи. Эти преимущества позволяют эффективно справляться с самыми сложными повреждениями.

Для наглядности сравним ключевые характеристики срединной стернотомии с другими возможными доступами в таблице ниже.

Таким образом, именно рассечение грудины обеспечивает хирургам наилучшие условия для борьбы за жизнь пациента при тяжелых травмах центральных отделов грудной клетки.

Восстановление и возможные осложнения после операции

Восстановление после экстренной стернотомии — это длительный и ответственный процесс. Поскольку операция проводится в критическом состоянии, послеоперационный период требует тщательного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Главной особенностью является заживление рассеченной грудины.

Для надежной фиксации и правильного сращения кости половины грудины соединяются несколькими прочными швами из медицинской стальной проволоки. Эти швы обычно остаются в теле пациента на всю жизнь и не вызывают дискомфорта после полного заживления. Полное сращение грудины занимает около 2–3 месяцев. В этот период крайне важно соблюдать ряд ограничений:

• Избегать подъема тяжестей (более 3–5 кг).
• Ограничить резкие движения руками и плечевым поясом.
• Спать преимущественно на спине.
• Носить специальный послеоперационный бандаж для дополнительной фиксации грудной клетки.

Несмотря на высокую эффективность, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, рассечение грудины сопряжено с риском осложнений. К наиболее частым относятся:

• Инфекционные осложнения: нагноение послеоперационной раны или медиастинит (воспаление клетчатки средостения) — грозное осложнение, требующее повторных операций и массивной антибактериальной терапии.
• Нестабильность грудины: неправильное сращение или расхождение швов, что может приводить к хронической боли и нарушению каркасной функции грудной клетки.
• Хронический болевой синдром: некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт или боли в области грудины в течение длительного времени после операции.
• Кровотечение: риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде, требующий ревизии раны.

Своевременная диагностика и правильное ведение послеоперационного периода позволяют минимизировать эти риски и обеспечить пациенту успешное восстановление.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. Е. К. Гуманенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Торакальная хирургия: национальное руководство / под ред. Я. Н. Шойхета, П. К. Яблонского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 808 с.
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) Student Course Manual, 10th Edition. American College of Surgeons, 2018. — 426 p.
4. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 21st Edition / Edited by Courtney M. Townsend, Jr., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. Mattox. — Elsevier, 2021. — 2208 p.
5. Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Panamerican Trauma Society: Position paper, emergency center thoracotomy. J Trauma. 2013;74(1):331-332.