Техника ушивания раны сердца: как хирурги работают на бьющемся органе

Техника ушивания раны сердца — это одно из самых сложных и ответственных вмешательств в экстренной кардиохирургии, требующее от специалиста высочайшей точности и скорости. Мысль об операции на органе, который ни на секунду не прекращает своего движения, может вызывать тревогу и множество вопросов. Однако для современной медицины это отработанная процедура, основанная на глубоких знаниях анатомии, физиологии и применении специальных инструментов и методик. Цель такого вмешательства — не просто закрыть дефект, но и сделать это таким образом, чтобы сохранить насосную функцию сердца, предотвратить фатальное кровотечение и избежать повреждения жизненно важных структур, таких как коронарные артерии и клапаны.

Основные принципы и вызовы при ушивании ран сердца

Успешное ушивание сердечной раны базируется на нескольких фундаментальных принципах, каждый из которых направлен на преодоление уникальных сложностей. Главный вызов — это непрерывная работа сердца. Мышца (миокард) постоянно сокращается, что затрудняет наложение швов и создает риск их прорезывания через нежную ткань. Кроме того, внутри камер сердца поддерживается высокое давление крови, которое стремится вытолкнуть ее через любое отверстие, приводя к массивной кровопотере и тампонаде сердца — сдавлению органа кровью, скопившейся в околосердечной сумке (перикарде).

Ключевые задачи хирурга в этой ситуации:

• Немедленная остановка кровотечения. Часто это достигается простым прижатием раны пальцем или салфеткой до момента наложения швов.
• Обеспечение адекватного обзора. Операционное поле должно быть хорошо видно, для чего используются аспираторы для удаления крови.
• Предотвращение повреждения коронарных артерий. Эти сосуды питают саму сердечную мышцу, и их травма может вызвать инфаркт миокарда.
• Сохранение целостности клапанного аппарата. Швы не должны деформировать или затрагивать створки клапанов.
• Обеспечение герметичности. Швы должны быть наложены так, чтобы полностью остановить утечку крови из камеры сердца.

Все действия выполняются в условиях строжайшего дефицита времени, так как каждая секунда промедления увеличивает риск необратимых последствий для пациента.

Подготовка и доступ к сердцу: первые шаги в спасении жизни

Прежде чем хирург сможет прикоснуться к сердцу, необходимо быстро и безопасно получить к нему доступ. Стандартным методом является экстренная торакотомия — вскрытие грудной клетки. Чаще всего выполняется передне-боковая торакотомия слева, так как она обеспечивает наиболее быстрый и прямой доступ к сердцу. Хирург делает разрез в четвертом или пятом межреберном промежутке, разводит ребра специальным инструментом (ранорасширителем) и получает доступ к органам грудной клетки.

Следующий шаг — вскрытие перикарда, плотной оболочки, окружающей сердце. После его вскрытия хирург эвакуирует скопившуюся кровь, что немедленно облегчает работу сердца и улучшает гемодинамику. После этого рана на сердце становится доступной для осмотра и непосредственного ушивания. Весь этот этап требует слаженной работы всей операционной бригады, включая анестезиолога-реаниматолога, который стабилизирует состояние пациента, восполняет кровопотерю и поддерживает жизненные функции организма.

Методы ушивания раны: работа на бьющемся или остановленном сердце

В зависимости от размера, локализации раны и состояния пациента кардиохирурги могут использовать один из двух основных подходов к ушиванию дефекта миокарда. Выбор стратегии определяется в ходе операции и направлен на максимальную безопасность и эффективность.

Ушивание на работающем сердце

В большинстве случаев, особенно при небольших ранениях, ушивание выполняется на бьющемся сердце. Это предпочтительный метод, так как он позволяет избежать рисков, связанных с искусственным кровообращением. Для минимизации движения в области раны применяются специальные стабилизирующие устройства. Эти инструменты мягко прижимают небольшой участок миокарда, локально обездвиживая его и позволяя хирургу наложить швы с высокой точностью. Временная остановка кровотечения достигается либо пальцевым прижатием краев раны, либо наложением специальных турникетов на крупные сосуды (полые вены и аорту), если это необходимо.

Ушивание в условиях искусственного кровообращения (ИК)

При обширных, сложных или множественных ранениях, а также при повреждении клапанов или коронарных артерий может потребоваться подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Этот аппарат временно берет на себя функции сердца и легких: он насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по телу, в то время как сердце пациента можно безопасно остановить с помощью специального фармакологического раствора (кардиоплегии). Работа на неподвижном, «сухом» сердце дает хирургу идеальные условия для тщательной ревизии всех его структур и выполнения сложной реконструкции. После завершения основного этапа операции сердце вновь запускают, и аппарат искусственного кровообращения постепенно отключают.

Выбор шовного материала и виды швов: ювелирная точность в деталях

Для ушивания ран сердца используется специальный шовный материал и техники наложения швов, которые учитывают особенности ткани миокарда. Неправильно выбранная нить или шов могут прорезать мышечную ткань, что приведет к возобновлению кровотечения и усугублению травмы.

Основные требования к шовному материалу — это высокая прочность и атравматичность. Чаще всего применяют синтетические нерассасывающиеся мононити (например, на основе полипропилена), которые соединены с иглой на заводе (атравматичная игла). Такая игла имеет диаметр, сопоставимый с толщиной нити, что минимизирует повреждение ткани при проколе.

Чтобы швы не прорезали миокард, их часто накладывают с использованием специальных прокладок — небольших кусочков из синтетического материала (например, тефлона) или биологической ткани (перикарда). Эти прокладки располагаются под швом и равномерно распределяют давление нити на большую площадь, подобно шайбе под гайкой.

Ниже представлена таблица с основными видами швов, используемых в кардиохирургии.

Выбор конкретной техники зависит от характера раны. Например, для рваных ран или при дряблом миокарде предпочтение отдается П-образным швам на прокладках.

Контроль гемостаза и завершение операции

После наложения всех швов хирург должен убедиться в их полной герметичности. Для этого анестезиолог кратковременно повышает артериальное давление пациента, имитируя физическую нагрузку. Хирург внимательно осматривает линию швов, чтобы убедиться в отсутствии просачивания крови. Если обнаруживается утечка, накладываются дополнительные швы. Также важно удалить весь воздух из полостей сердца, чтобы предотвратить воздушную эмболию — опасное осложнение, при котором пузырьки воздуха попадают в кровоток.

После достижения полного гемостаза (остановки кровотечения) полость перикарда промывается, и в нее устанавливаются дренажи для оттока жидкости в послеоперационном периоде. Затем перикард ушивается, и рана грудной клетки послойно закрывается. Успешно выполненная операция позволяет не только спасти жизнь пациента в критической ситуации, но и обеспечивает полноценное восстановление функции сердца в будущем.

Список литературы

1. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.
3. Травма груди и ее последствия. Национальные клинические рекомендации / Ассоциация торакальных хирургов России. — М., 2018. — 82 с.
4. Asensio J. A., Petrone P., Roldan G., et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of 251 patients // World Journal of Surgery. — 2009. — Vol. 33, № 8. — P. 1623–1631.
5. Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013. — 2048 p.