Выбрать метод хирургического лечения острого коронарного синдрома: стент или шунт

Когда речь заходит об остром коронарном синдроме, выбор метода хирургического лечения — стент или шунт — становится одним из самых сложных и ответственных решений. Острый коронарный синдром (ОКС) — это критическое состояние, вызванное внезапным снижением или прекращением кровотока к сердечной мышце, что часто является следствием закупорки коронарных артерий. В этот момент важно не только быстро поставить диагноз, но и определить оптимальный путь восстановления кровоснабжения миокарда, чтобы спасти жизнь и сохранить функцию сердца. Пациенты и их близкие сталкиваются с множеством вопросов и опасений, и понимание доступных опций, их преимуществ и рисков помогает принять информированное решение в сотрудничестве с лечащими врачами.

Что такое острый коронарный синдром и почему важен быстрый выбор лечения

Острый коронарный синдром (ОКС) — это собирательный термин, описывающий любое состояние, связанное с внезапным ухудшением кровоснабжения миокарда, которое может привести к инфаркту или нестабильной стенокардии. Это всегда экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи. Основная причина ОКС — это атеросклероз, при котором на стенках коронарных артерий образуются бляшки, сужающие просвет сосудов. Разрыв такой бляшки приводит к образованию тромба, который полностью или частично перекрывает кровоток.

Скорость реакции имеет решающее значение, поскольку каждая минута без адекватного кровоснабжения приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы. Восстановление кровотока, или реваскуляризация, является первостепенной задачей. Выбор метода реваскуляризации — чрескожного коронарного вмешательства (стентирования) или аортокоронарного шунтирования — зависит от множества факторов, включая общее состояние пациента, анатомию пораженных сосудов и наличие сопутствующих заболеваний. Это решение принимается кардиологической командой, но понимание процессов и рисков помогает пациенту и его семье быть активными участниками процесса лечения.

Стент при остром коронарном синдроме: что это и кому подходит

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), или стентирование, представляет собой малоинвазивную процедуру, направленную на восстановление проходимости суженной или закупоренной коронарной артерии с помощью специального баллона и стента. Стент — это небольшая металлическая трубочка-каркас, которая устанавливается в артерию для поддержания ее просвета открытым. Эта процедура является одним из наиболее часто применяемых методов лечения острого коронарного синдрома, особенно при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Что такое чрескожное коронарное вмешательство и стентирование

Процедура ЧКВ обычно выполняется под местной анестезией. Врач вводит тонкий катетер через артерию (чаще всего на запястье или в паху) и под рентгеновским контролем продвигает его к сердцу. Затем через катетер вводится проводник, а по нему — баллонный катетер к месту сужения. Баллон надувается, расширяя артерию и бляшку, после чего в это место устанавливается стент. Существуют стенты без лекарственного покрытия и стенты с лекарственным покрытием, которые постепенно выделяют препарат, предотвращающий повторное сужение артерии (рестеноз).

Преимущества стентирования

Стент-имплантация обладает рядом значительных преимуществ, которые делают ее предпочтительным методом лечения для многих пациентов с острым коронарным синдромом:

• Малая инвазивность: процедура не требует обширных разрезов, выполняется через небольшой прокол в артерии.
• Быстрое восстановление: пациенты обычно выписываются из больницы через 1–3 дня и быстрее возвращаются к обычной активности.
• Местная анестезия: не требуется общий наркоз, что снижает риски для некоторых категорий пациентов.
• Высокая эффективность в экстренных случаях: в условиях острого инфаркта миокарда стентирование позволяет максимально быстро восстановить кровоток, спасая значительную часть сердечной мышцы.

Ограничения и потенциальные риски стентирования

Несмотря на все преимущества, стентирование имеет свои ограничения и потенциальные риски, о которых важно знать. К ним относятся:

• Риск рестеноза: хотя современные стенты с лекарственным покрытием значительно снизили частоту повторного сужения артерии, такой риск все равно существует.
• Необходимость длительного приема антитромбоцитарных препаратов: для предотвращения образования тромбов внутри стента пациентам пожизненно назначают аспирин и, как правило, в течение 6–12 месяцев или дольше — второй антитромбоцитарный препарат.
• Невозможность лечения сложных поражений: при поражении большого количества сосудов, их сильно извитом ходе, выраженном кальцинозе или поражении ствола левой коронарной артерии стентирование может быть технически сложным или недостаточно эффективным.
• Возможные осложнения: к ним относятся кровотечения в месте прокола, повреждение сосуда, реакция на контрастное вещество, аритмии.

Аортокоронарное шунтирование: когда нужна открытая операция

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это более инвазивная хирургическая операция, при которой создаются обходные пути (шунты) для кровотока вокруг суженных или закупоренных участков коронарных артерий. Это «обходное» или «резервное» русло позволяет восстановить нормальное кровоснабжение сердечной мышцы. Операция проводится на открытом сердце и требует общего наркоза.

Что такое аортокоронарное шунтирование

Во время аортокоронарного шунтирования кардиохирург делает разрез на грудной клетке, чтобы получить доступ к сердцу. Для создания шунтов используются собственные сосуды пациента — чаще всего это внутренняя грудная артерия или вены ноги. Один конец шунта пришивается к аорте, а другой — к коронарной артерии ниже места сужения, тем самым обеспечивая новый путь для крови, минуя пораженный участок. Операция может быть выполнена на работающем сердце (без аппарата искусственного кровообращения) или с его остановкой и подключением к аппарату искусственного кровообращения.

Преимущества шунтирования

Аортокоронарное шунтирование, несмотря на свою инвазивность, имеет свои уникальные преимущества, особенно для определенных категорий пациентов:

• Полная реваскуляризация: АКШ позволяет создать обходные пути к нескольким пораженным артериям за одну операцию, обеспечивая более полную и долгосрочную реваскуляризацию миокарда.
• Долгосрочная эффективность: шунтирование часто обеспечивает более стойкий и долгосрочный эффект, особенно у пациентов с многососудистым поражением и сахарным диабетом.
• Подходит для сложных случаев: это оптимальный выбор при поражении ствола левой коронарной артерии, выраженном многососудистом поражении, а также при анатомически сложных сужениях, которые трудно поддаются стентированию.
• Снижение потребности в повторных вмешательствах: в некоторых случаях АКШ может уменьшить необходимость в повторных процедурах по сравнению со стентированием.

Ограничения и потенциальные риски шунтирования

АКШ является серьезной операцией и сопряжено с рядом ограничений и рисков:

• Инвазивность и травматичность: требуется большая хирургическая операция на открытом сердце, что связано с более выраженным стрессом для организма.
• Длительный период восстановления: после шунтирования пациентам требуется несколько недель или даже месяцев для полного восстановления и возвращения к обычной жизни.
• Общая анестезия: необходимость в общем наркозе и его потенциальные риски.
• Риски осложнений: как и любая большая операция, АКШ сопряжено с риском кровотечений, инфекций, инсульта, почечной недостаточности и другими серьезными осложнениями.
• Потенциальные проблемы с шунтами: со временем шунты могут сужаться или закупориваться, хотя артериальные шунты (например, из внутренней грудной артерии) обычно имеют очень хороший долгосрочный прогноз.

Ключевые факторы для выбора: стент или шунт

Выбор между стентированием и аортокоронарным шунтированием при остром коронарном синдроме — это не просто решение о «лучшей» процедуре, а индивидуализированный подход, основанный на тщательной оценке состояния пациента и особенностей его заболевания. Этот выбор обычно обсуждается на консилиуме кардиологов и кардиохирургов, где учитываются следующие основные факторы.

Для наглядности основные факторы, влияющие на выбор между стентированием (ЧКВ) и аортокоронарным шунтированием (АКШ), представлены в следующей таблице:

Анатомия коронарных артерий

Один из самых важных факторов — это количество и расположение пораженных артерий, а также характер самих сужений.

• Одно- или двухсосудистое поражение: при поражении одной или двух коронарных артерий стентирование часто является эффективным и безопасным выбором.
• Многососудистое поражение: если поражены три и более артерии или же поражен ствол левой коронарной артерии (главный сосуд, снабжающий большую часть сердца), аортокоронарное шунтирование часто демонстрирует лучшие долгосрочные результаты в плане выживаемости и предотвращения повторных событий.
• Сложность поражений: длинные, сильно кальцинированные или расположенные в местах разветвления сосудов сужения могут быть труднодоступны для стента, что делает шунтирование более предпочтительным.

Общее состояние пациента и сопутствующие заболевания

Возраст, наличие сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких и других серьезных заболеваний играют ключевую роль.

• Пожилой возраст и высокий хирургический риск: у очень пожилых пациентов или тех, у кого есть серьезные сопутствующие заболевания, повышающие риск открытой операции, стентирование может быть предпочтительнее из-за его меньшей инвазивности.
• Сахарный диабет: у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением шунтирование часто ассоциируется с лучшими долгосрочными результатами по сравнению со стентированием.

Срочность вмешательства

При остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, когда необходимо максимально быстро восстановить кровоток для спасения сердечной мышцы, стентирование является методом выбора. Оно позволяет выполнить реваскуляризацию в течение «золотого часа», что значительно улучшает прогноз. Шунтирование, как правило, требует более длительной подготовки и чаще выполняется в плановом или срочном порядке после стабилизации состояния пациента, хотя в некоторых критических случаях может быть проведено и экстренно.

Долгосрочные прогнозы и качество жизни

При принятии решения также учитываются долгосрочные перспективы. Стентирование обеспечивает быстрое восстановление, но может потребовать повторных вмешательств в будущем. Шунтирование сопряжено с более длительным периодом реабилитации, но в некоторых группах пациентов (например, с многососудистым поражением и диабетом) может обеспечить более стойкий и долгосрочный эффект, снижая риск повторных кардиологических событий. Цель — не только спасти жизнь, но и обеспечить максимально высокое качество жизни в будущем.

Принятие решения: роль мультидисциплинарной команды и пациента

Принятие решения о выборе между стентированием и аортокоронарным шунтированием при остром коронарном синдроме — это не единоличная прерогатива одного врача. Это сложный процесс, который требует взвешенной оценки всех медицинских данных и активного участия пациента и его близких. Мультидисциплинарный подход обеспечивает всестороннее рассмотрение ситуации, а информированное согласие пациента является краеугольным камнем современной медицины.

Кто участвует в обсуждении

В принятии этого судьбоносного решения обычно участвует так называемая «команда сердца». В нее входят:

• Кардиолог: специалист, который ведет пациента с момента поступления, оценивает его общее состояние, сопутствующие заболевания и координирует процесс лечения.
• Интервенционный кардиолог: врач, специализирующийся на проведении чрескожных коронарных вмешательств (стентировании). Он оценивает возможность и целесообразность стентирования, а также потенциальные риски.
• Кардиохирург: специалист по операциям на сердце, который оценивает возможность и целесообразность аортокоронарного шунтирования, а также риски, связанные с открытой операцией.
• Анестезиолог: оценивает риски, связанные с общей анестезией, особенно для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

Совместное обсуждение позволяет учесть все аспекты: от анатомических особенностей поражения коронарных артерий до общего состояния здоровья пациента и его ожиданий. В ходе этого обсуждения анализируются результаты диагностических исследований, таких как коронарография (визуализация коронарных артерий), эхокардиография и другие.

Ваша роль в выборе

Хотя окончательное медицинское решение принимается командой специалистов, роль пациента в этом процессе неоценима. Вам необходимо:

• Задавать вопросы: не стесняйтесь спрашивать о показаниях, рисках, преимуществах каждой процедуры, сроках восстановления и долгосрочных прогнозах. Четкое понимание поможет вам чувствовать себя более уверенно.
• Выражать свои предпочтения и опасения: сообщите врачам о своих страхах, ожиданиях и предпочтениях, если таковые имеются. Например, если вы категорически не готовы к открытой операции, это может быть учтено при прочих равных условиях.
• Доверять врачам: после получения всей необходимой информации важно доверять рекомендациям специалистов, которые имеют опыт и глубокие знания в данной области. Их цель — выбрать наиболее безопасный и эффективный метод лечения именно для вашей ситуации.

Принятие решения в таком критическом состоянии является партнерским процессом, где врачи предоставляют экспертные знания, а пациент — информацию о своем состоянии и предпочтениях.

Жизнь после операции: реабилитация и долгосрочные рекомендации

Независимо от того, был ли выбран стент или шунт, хирургическое лечение острого коронарного синдрома — это только первый шаг на пути к восстановлению здоровья. Послеоперационный период и долгосрочная реабилитация играют решающую роль в предотвращении повторных событий и улучшении качества жизни. Важно понимать, что успешное вмешательство не устраняет причину заболевания — атеросклероз, а лишь восстанавливает кровоток в пораженных участках.

После выписки из стационара пациентам предстоит период реабилитации. Для пациентов после стентирования он обычно короче и занимает от нескольких дней до нескольких недель. После аортокоронарного шунтирования восстановление более длительное, требующее несколько месяцев для полного возвращения к привычной активности. В обоих случаях критически важны следующие аспекты:

• Медикаментозная терапия: строгое соблюдение предписаний врача по приему лекарств, включая антитромбоцитарные препараты (для стента), статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ. Эти препараты помогают контролировать факторы риска, предотвращать тромбообразование и защищать сердце.
• Изменение образа жизни:
  • Отказ от курения: курение — один из самых мощных факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Контроль артериального давления и уровня холестерина: регулярное измерение и поддержание этих показателей в норме.
  • Здоровое питание: сбалансированный рацион с низким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара.
  • Регулярная физическая активность: дозированные нагрузки, рекомендованные кардиологом, помогают укрепить сердечную мышцу и улучшить общее состояние.
• Кардиологическая реабилитация: участие в специализированных программах кардиореабилитации под наблюдением специалистов (врачей ЛФК, физиотерапевтов, психологов) значительно улучшает прогноз и помогает пациенту вернуться к полноценной жизни.
• Регулярные обследования: посещение кардиолога для контрольных осмотров, ЭКГ, эхокардиографии и других необходимых исследований в соответствии с индивидуальным планом.

Помните, что ваше активное участие и ответственное отношение к рекомендациям врачей являются залогом долгой и полноценной жизни после пережитого острого коронарного синдрома.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество. 2020.
2. Федеральные клинические рекомендации «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество. 2020.
3. Руководство по кардиологии. В 4 т. Под ред. Е.И. Чазова. Том 2. Ишемическая болезнь сердца. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014. — 832 с.
4. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal (2023) 44, 3720–3822.
5. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guidelines for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Journal of the American College of Cardiology (2021), 78(22), e187–e281.