Острый миокардит: своевременная диагностика и единственно верная тактика

Острый миокардит — это воспалительное заболевание сердечной мышцы (миокарда), которое возникает внезапно и может представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья. Причиной чаще всего становятся вирусные инфекции, но могут быть и другие факторы. Ключевая опасность этого состояния заключается в его способности маскироваться под другие, менее грозные заболевания, при этом быстро приводя к развитию тяжелой сердечной недостаточности или жизнеугрожающих аритмий. Понимание симптомов, знание алгоритма диагностики и четкое следование правильной тактике действий являются решающими факторами для успешного исхода и полного выздоровления.

Что такое острый миокардит и почему он опасен

Миокард — это мышечный слой сердца, который отвечает за его сокращения и перекачивание крови по всему организму. При остром миокардите в этой важнейшей ткани развивается воспалительный процесс. Воспаление приводит к отеку и повреждению мышечных клеток (кардиомиоцитов). В результате сердце теряет способность эффективно сокращаться, что нарушает его насосную функцию. Это состояние опасно своими последствиями, которые могут развиться стремительно.

Главные угрозы острого миокардита заключаются в следующем:

• Развитие острой сердечной недостаточности. Ослабленная сердечная мышца не может перекачивать необходимый объем крови. Это приводит к застою крови в легких (вызывая одышку) и других органах.
• Возникновение аритмий. Воспаление нарушает нормальное проведение электрических импульсов в сердце, что может вызвать опасные для жизни нарушения ритма, вплоть до внезапной остановки сердца.
• Формирование тромбов. В полостях сердца из-за нарушения кровотока могут образовываться сгустки крови (тромбы), которые с током крови могут попасть в сосуды мозга (инсульт) или других органов.
• Переход в хроническую форму. При несвоевременном или неполном лечении острый миокардит может перейти в дилатационную кардиомиопатию — хроническое состояние, при котором камеры сердца расширяются, а его стенки истончаются, что ведет к необратимой сердечной недостаточности.

Именно поэтому нельзя игнорировать симптомы и пытаться «перетерпеть» недомогание. Промедление в случае ОМ может иметь фатальные последствия.

Причины развития воспаления сердечной мышцы

Воспаление миокарда может быть спровоцировано множеством факторов. Понимание причины важно для выбора правильной лечебной стратегии, хотя в большинстве случаев установить конкретного возбудителя не удается. Все причины можно разделить на несколько больших групп.

Вот основные факторы, которые могут вызвать острый миокардит:

• Инфекционные агенты. Это самая частая причина.
  • Вирусы: парвовирус B19, вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, герпесвирусы, а также коронавирус SARS-CoV-2, вызвавший пандемию COVID-19. Часто ОМ развивается через 1–2 недели после перенесенной вирусной инфекции.
  • Бактерии: стрептококки (при ревматизме), стафилококки, боррелии (при болезни Лайма).
  • Грибки и простейшие: встречаются значительно реже, в основном у людей с ослабленным иммунитетом.
• Неинфекционные причины.
  • Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз. В этих случаях иммунная система организма по ошибке атакует собственные клетки сердца.
  • Токсическое воздействие: злоупотребление алкоголем, прием некоторых лекарственных препаратов (например, для химиотерапии), отравление тяжелыми металлами или наркотическими веществами (например, кокаином).
  • Аллергические реакции: тяжелая реакция на некоторые медикаменты или укусы насекомых может спровоцировать эозинофильный миокардит.

Ключевые симптомы ОМ: когда нужно бить тревогу

Клиническая картина острого миокардита очень разнообразна и неспецифична, что и составляет главную диагностическую сложность. Симптомы могут варьироваться от легкого недомогания до картины кардиогенного шока. Часто заболевание начинается на фоне или вскоре после перенесенной простуды, гриппа или другой инфекции.

Ниже представлена таблица с наиболее частыми симптомами и пояснениями, на что обратить внимание.

Сочетание боли в груди, одышки и недавней инфекции — это «красный флаг», требующий немедленного обращения за медицинской помощью.

Алгоритм диагностики острого миокардита: от ЭКГ до МРТ

Поскольку симптомы ОМ неспецифичны, для постановки диагноза требуется комплексное обследование. Диагностика — это процесс исключения других заболеваний со схожей картиной (в первую очередь инфаркта миокарда) и сбора доказательств в пользу воспаления сердечной мышцы. Стандартный диагностический поиск включает несколько обязательных шагов.

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач подробно расспрашивает о жалобах, недавних заболеваниях, поездках, прививках. При осмотре выслушиваются тоны сердца, могут выявляться шумы, признаки застоя в легких.
• Электрокардиография (ЭКГ). Это базовый и обязательный метод. На ЭКГ при остром миокардите могут быть самые разнообразные изменения: нарушения ритма и проводимости, изменения, имитирующие инфаркт миокарда. Нормальная ЭКГ не исключает диагноз.
• Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови могут быть признаки воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитов). Биохимический анализ крови показывает уровень С-реактивного белка (маркер воспаления) и, что особенно важно, уровень тропонинов. Тропонины — это белки, которые высвобождаются в кровь при повреждении клеток сердца. Их повышенный уровень прямо указывает на страдание миокарда.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца). Этот метод позволяет оценить структуру и функцию сердца в реальном времени. Врач видит размеры полостей сердца, толщину стенок, может выявить нарушения сократимости отдельных участков миокарда, оценить насосную функцию (фракцию выброса) и наличие жидкости в сердечной сумке (перикардит).

Эти четыре шага являются основой первичной диагностики и позволяют заподозрить диагноз и оценить степень тяжести состояния пациента.

«Золотой стандарт» диагностики: роль МРТ сердца и эндомиокардиальной биопсии

Для подтверждения диагноза острого миокардита и уточнения его характера используются более сложные и точные методы. Они не всегда требуются, но в неясных или тяжелых случаях их роль незаменима.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. На сегодняшний день это лучший неинвазивный метод диагностики ОМ. МРТ позволяет буквально «увидеть» воспаление. С помощью специальных режимов сканирования и введения контрастного вещества врач может выявить отек сердечной мышцы, участки активного воспаления и зоны уже сформировавшегося рубца (фиброза). МРТ помогает не только подтвердить диагноз, но и оценить распространенность процесса и составить прогноз.

Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Это инвазивная процедура, которая является абсолютным «золотым стандартом» диагностики. Через крупный сосуд (обычно на шее или в паху) в полость сердца вводится специальный катетер, с помощью которого берутся крошечные образцы сердечной мышцы для гистологического исследования. Только ЭМБ позволяет точно определить тип воспалительных клеток и, в некоторых случаях, выявить возбудителя. Однако из-за рисков осложнений биопсия проводится строго по показаниям: при стремительном ухудшении состояния, неэффективности стандартной терапии или при подозрении на специфические формы миокардита (например, гигантоклеточный), требующие агрессивного лечения.

Единственно верная тактика при подозрении на ОМ: пошаговый план

При появлении симптомов, подозрительных на острый миокардит, не существует опции «подождать» или «полечиться дома». Правильная тактика — это немедленные и решительные действия. Любое промедление может стоить здоровья или жизни.

Вот четкий и единственно верный план действий:

1. Немедленный вызов скорой помощи. При сочетании боли в груди, одышки, слабости и перебоев в работе сердца необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, подробно описав симптомы. Не пытайтесь самостоятельно добираться до больницы.
2. Обязательная госпитализация. Лечение острого миокардита проводится только в условиях стационара, чаще всего в кардиологическом отделении или палате интенсивной терапии. Это необходимо для постоянного мониторинга сердечной деятельности и своевременного реагирования на возможные осложнения.
3. Строгий постельный режим. Это краеугольный камень лечения на начальном этапе. Любая физическая нагрузка (даже ходьба по палате) значительно увеличивает работу сердца и может усугубить воспаление, спровоцировать аритмию или привести к необратимому расширению полостей сердца. Длительность постельного режима определяет врач на основании динамики состояния.
4. Медикаментозная терапия. Лечение назначается врачом и направлено на поддержку функции сердца, борьбу с сердечной недостаточностью и аритмиями, а также, по возможности, на устранение причины заболевания (например, противовирусные или антибактериальные препараты).

Самолечение при ОМ категорически недопустимо и опасно. Только своевременное обращение к специалистам и строгое соблюдение их рекомендаций дают шанс на полное выздоровление.

Прогноз и возможные исходы после перенесенного острого миокардита

Прогноз при ОМ зависит от множества факторов: причины заболевания, тяжести начальных проявлений, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и, самое главное, от своевременности начала лечения. При легком течении и вовремя начатой терапии большинство пациентов полностью выздоравливают без каких-либо последствий для сердца.

Однако возможны и другие исходы:

• Полное выздоровление. Наиболее частый исход, особенно у молодых пациентов с вирусным миокардитом. Функция сердца полностью восстанавливается.
• Формирование дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). У части пациентов воспаление приводит к необратимому повреждению и растяжению сердечной мышцы. Это состояние требует пожизненного наблюдения и лечения сердечной недостаточности.
• Хронический миокардит. В некоторых случаях воспалительный процесс не затухает полностью и переходит в хроническую форму с периодами обострений.
• Летальный исход. Возможен при молниеносном течении (фульминантный миокардит) или развитии фатальных аритмий на острой стадии заболевания. К счастью, это самый редкий исход.

После выписки из стационара всем пациентам, перенесшим острый миокардит, требуется длительный период реабилитации. Он включает в себя постепенное расширение физической активности под контролем врача, ограничение нагрузок на срок от 3 до 6 месяцев и регулярное наблюдение у кардиолога с проведением контрольных ЭКГ и ЭхоКГ.

Список литературы

1. Миокардит. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО). Министерство здравоохранения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(11). — С. 4794.
2. Caforio, A. L., Pankuweit, S., Arbustini, E., Basso, C., Gimeno-Blanes, J., Felix, S. B., ... & Maisch, B. (2013). Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 34(33), 2636–2648.
3. Чазов Е.И. (ред.). Руководство по кардиологии. В 4 т. — М.: Практика, 2014. — 3000 с.
4. Cooper, L. T. (2009). Myocarditis. New England Journal of Medicine, 360(15), 1526–1538.
5. Палеев Н. Р., Палеев Ф. Н. Некоронарогенные заболевания миокарда и их классификация // Российский кардиологический журнал. — 2010. — № 4 (84). — С. 5–9.
6. Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O., Mann, D. L., Tomaselli, G. F., & Braunwald, E. (Eds.). (2018). Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier.